盧春梅，熊 玉

（1.成都市郫都區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，成都 61000；2.成都市郫都區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 61000）

宮頸癌近年來呈年輕化趨勢，對育齡女性的身體健康及生殖安全造成嚴(yán)重影響。我國醫(yī)療水平參差不齊，宮頸癌目前的診治水平與發(fā)達(dá)國家星幣上存在較大的差異，罹患宮頸癌的女性預(yù)后質(zhì)量并不理想。如何做好民眾的宮頸癌預(yù)防工作，是目前急需解決的問題［1］。眾多流行病學(xué)調(diào)查和分子生物學(xué)研究結(jié)果顯示，宮頸持續(xù)感染高危型人乳頭瘤病毒（high riskhuman papilloma virus，HR-HPV）是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生、發(fā)展最為關(guān)鍵的因素之一［2］。臨床數(shù)據(jù)顯示，99.9%的宮頸癌病理組織中檢出HR-HPV病毒。不同地區(qū)、種族人群具有不同的HPV感染流行病學(xué)特征［3-4］。了解一個(gè)地區(qū)育齡女性感染HR-HPV的流行病學(xué)特征是制定該地區(qū)防范感染的基礎(chǔ)［5-6］。本研究成都市郫都區(qū)第二人民醫(yī)院和成都市郫都區(qū)婦幼保健院符合納入條件的婦科患者及健康體檢育齡女性作為研究對象，了解該地區(qū)育齡女性感染HR-HPV的流行病學(xué)特征，為制定該地區(qū)育齡婦女防范HR-HPV策略提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象選擇2017年3月～2019年3月成都市郫都區(qū)第二人民醫(yī)院和成都市郫都區(qū)婦幼保健院收治的育齡婦科患者和行健康體檢的育齡婦女對調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40歲育齡女性，有性生活或性生活史；②了解參加此次研究利弊，并愿意配合研究方案各項(xiàng)取樣工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期、妊娠期婦女；②未能收集完整的調(diào)查資料者；③研究方案所規(guī)定的檢測指標(biāo)缺項(xiàng)者。

1.2 方法成立成都市郫都區(qū)HR-HPV流行病學(xué)調(diào)查小組，小組成員共同制定調(diào)查時(shí)間范圍、調(diào)查對象、調(diào)查內(nèi)容、檢測方法、信息溝通方案、資料篩選及統(tǒng)計(jì)整理方案及相應(yīng)負(fù)責(zé)人。培訓(xùn)調(diào)查人員，開展調(diào)查工作。分析流行病學(xué)特點(diǎn)，探討HR-HPV防治建議。

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容根據(jù)調(diào)查方案設(shè)計(jì)育齡女性HRHPV宮頸感染流行病學(xué)調(diào)查表格，表格內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：姓名、聯(lián)系電話、年齡（18～24、25～29、30～34、35～40）、婚姻狀況（未婚、已婚、已婚離異、同居未婚）、職業(yè)（學(xué)生、工人、農(nóng)民、干部職員、從事娛樂業(yè)、家務(wù)及待業(yè)）、居住環(huán)境（農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城市）、文化程度（文盲、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)及以上）、經(jīng)濟(jì)狀況（月收入5000以下、月收入5000～15000、月收入＞15000）、醫(yī)保狀況（新農(nóng)合、城居保、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)）、宮頸病史（無宮頸病史、宮頸炎、宮頸柱狀上皮外移、宮頸癌前病變、宮頸癌）、是否知道宮頸HR-HPV感染與宮頸癌的關(guān)系、是否聽說過HPV 4價(jià)疫苗、是否接種HPV疫苗、液基薄層細(xì)胞檢測（TCT）結(jié)果（ASCUS、HSIL，ASC-H、AGC、LSIL、HSIL、SCC）、HR-HPV結(jié)果（陽性、HR-HPV分型16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）、病理學(xué)檢測結(jié)果（正?；蚵匝仔苑磻?yīng)改變、CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ、SCC）。

1.2.2 檢測方法所有入組調(diào)查者，均按照如下順序檢測宮頸HR-HPV感染、TCT檢查，根據(jù)上述兩項(xiàng)檢查結(jié)果確定是否行陰道鏡及陰道鏡活檢。

1.2.2.1 HR-HPV 檢測所有受試者取樣前均進(jìn)行健康宣教，取樣時(shí)間統(tǒng)一規(guī)定在月經(jīng)周期后一周內(nèi)。取樣前三天不行陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物，取樣前1天停止性生活。擴(kuò)陰器撐開陰道暴露宮頸及陰道，采用專用取樣刷探入宮頸口內(nèi)1.0～1.5cm左右，向同一個(gè)方向用力旋轉(zhuǎn)5周，停留10秒，緩慢取出取樣器置于編號的樣品瓶中，集中檢測。采用杭州德同公司提供的人乳頭瘤病毒基因分型檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）檢測宮頸標(biāo)本。該試劑盒可檢測目前確定的17種HRHPV型（16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，82），嚴(yán)格按照試劑盒操作說明書操作，判斷是否檢出HR-HPV陽性，并出具檢測報(bào)告書。

1.2.2.2 TCT 檢查與HR-HPV檢測標(biāo)本同時(shí)采集，取樣完HR-HPV標(biāo)本后，采用專用TCT取樣刷采用相同的方法采集宮頸分泌液于編號的樣品瓶中，采用南寧松景天倫生物科技有限公司提供的邁朗液基薄層細(xì)胞（TCT）檢測系統(tǒng)及配套使用的液基細(xì)胞處理試劑盒對樣品進(jìn)行處理檢測，由系統(tǒng)自帶的TBS分級系統(tǒng)判定檢測結(jié)果（ASCUS、HSIL，ASC-H、AGC、LSIL、HSIL、SCC）并出具檢測報(bào)告。

1.2.2.3 陰道鏡及陰道鏡下活檢受試者完成上述兩項(xiàng)檢測后，若出現(xiàn)以下檢測結(jié)果繼續(xù)完成陰道鏡檢測：（1）TCT檢測結(jié)果為：ASC- H或HSIL或SCC或ASCUS或LSIL，TCT陰性但患者有持續(xù)性接觸性陰道出血；（2）宮頸分泌物HR-HPV陽性。符合陰道鏡檢指征者于月經(jīng)干凈后3～7d行陰道鏡檢查，檢查前行陰道分泌物培養(yǎng)，若有炎癥應(yīng)先治療后再檢查。檢查前要求同TCT。擴(kuò)陰器暴露宮頸及陰道，棉簽拭去宮頸分泌物和黏液，肉眼觀察宮頸大小、形態(tài)、色澤、贅生物等。開啟陰道鏡，調(diào)節(jié)物鏡位置及距離至物象清晰，分別于低倍鏡和高倍鏡下觀察宮頸外形、顏色及血管、病變等。用5%醋酸棉球涂抹宮頸表面，鑒別柱狀上皮和鱗狀上皮并仔細(xì)觀察。若患者陰道鏡下出現(xiàn)白色病變、鑲嵌、腺體開口、異型血管、無法判斷者可行活檢取樣。標(biāo)本送病理室檢測。標(biāo)本行石蠟切片，由同一組病理醫(yī)師共同閱片評判斷，無法確定時(shí)可向病理室主任申請復(fù)核。出具判斷結(jié)果：正常或慢性炎性反應(yīng)改變、CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ、SCC。

1.3 數(shù)據(jù)處理各醫(yī)院負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的人員每個(gè)月將符合納入條件的被調(diào)查者資料進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)并通過電郵的方式發(fā)送至調(diào)查總負(fù)責(zé)人，總負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對各家醫(yī)院所報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核內(nèi)容主要是是否符合調(diào)查方案規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、檢測項(xiàng)目的適用合理性。出現(xiàn)問題的受試者與報(bào)送人溝通，如有必要需赴醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地核實(shí)了解，已確定是否采用納入被調(diào)查者是否合規(guī)。每月匯總數(shù)據(jù)，所有調(diào)查資料收集完整后，按照方案規(guī)定的結(jié)果分析方案對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)處理軟件采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象HR-HPV感染情況8家醫(yī)院共計(jì)納入符合條件的8582例育齡女性，婦科就診患者5128例，健康體檢3454例。共計(jì)檢出宮頸感染HR-HPV2184例，感染率25.45%。

2.2 宮頸感染HR-HPV人口學(xué)資料特點(diǎn)不同年齡階段、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、生活環(huán)境、不同宮頸疾病史的被調(diào)查人員HR-HPV宮頸感染率差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.3 宮頸感染HR-HPV對HR-HPV相關(guān)知識認(rèn)知狀況納入調(diào)查者中6108了解HR-HPV感染與宮頸癌緊密相關(guān)，3791例調(diào)查者了解HPV疫苗，218例接種了HP4價(jià)疫苗。意向接種3127例，無接種意向5237例，定期婦科專項(xiàng)體檢者4013例占46.76%，見表2。

表1 宮頸感染HR-HPV人口學(xué)資料特點(diǎn)

表2 宮頸感染HR-HPV對HR-HPV相關(guān)知識認(rèn)知狀況

2.4 宮頸感染HR-HPV分型構(gòu)成2184例宮頸HRHPV陽性患者中，共檢出HR-HPV病毒3589株，混合感染1028例，宮頸感染HR-HPV病毒分型集中在HPV16、HPV52、HPV58、HPV39、HPV53，具體感染分型見表3。

表3 宮頸感染HR-HPV分型構(gòu)成

2.5 TCT檢測結(jié)果8582例被調(diào)查者中TCT檢出陽性患者2136例，以ASCUS為主、其次為HSIL、ASC-H，具體異常類型見表4。

表4 液基薄層細(xì)胞檢測陽性類型

2.6 陰道鏡及病理活檢結(jié)果8582例被調(diào)查中共計(jì)2486例符合陰道鏡檢查指征，均行陰道鏡檢查，其中782例取活檢標(biāo)本行病例檢查，陰道鏡下移炎性反應(yīng)改變?yōu)橹?，其次為CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ，具體結(jié)果見表5。

表5 陰道鏡及病理活檢結(jié)果

3 討論

臨床關(guān)于HR-HPV宮頸感染與宮頸病變的關(guān)系研究較多，結(jié)論基本一致，HR-HPV長期反復(fù)感染幾乎成為了宮頸癌病變的必由過程［7-8］。預(yù)防醫(yī)學(xué)的根本目標(biāo)是和工作內(nèi)容是制定預(yù)防人類疾病發(fā)生的可行措施，促進(jìn)人類整體健康水平。其服務(wù)對象為無疾病癥狀或者健康人群。宮頸癌是目前婦科惡性腫瘤發(fā)病率最高、死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤［9］。任何宮頸癌都是HPV感染導(dǎo)致宮頸癌一步一步惡化而發(fā)展為宮頸癌。由于宮頸沒有痛感神經(jīng)，當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)較難引起患者的重視，往往采用常規(guī)消炎藥物進(jìn)行治療，不能及時(shí)殺滅HRHPV病毒而留下隱患［10-11］。在此階段，感染HR-HPV的患者約占到一半，隨著病情的進(jìn)展，宮頸感染HRHPV的幾率越來越高。如臨床數(shù)據(jù)所示，99.9%的宮頸癌患者有宮頸HR-HPV感染［12-13］。從感染HR-HPV到發(fā)展為宮頸癌的周期長達(dá)十年左右，檢測到HRHPV陽性并及時(shí)采取敏感抗病毒藥物治療，可有效避免發(fā)展為宮頸癌。隨著我國近年來引入了HPV疫苗，宮頸癌預(yù)防工作取得了較大進(jìn)展。育齡女性作為HRHPV的高危人群，罹患宮頸癌后，不僅影響自身健康及生命安全，對于生殖健康也會(huì)造成較大影響［14］。育齡女性宮頸癌預(yù)防工作緊迫性更強(qiáng)。

基于上述分析，本研究對本地區(qū)育齡女性HRHPV感染進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，了解HR-HPV宮頸感染人群的流行必學(xué)資料庫，為制定預(yù)防措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。本方案納入了成都市郫都區(qū)2017年3月～2019年3月兩年符合條件的育齡女性8582位作為調(diào)查對象。結(jié)果顯示，婦科就診患者5128例，健康體檢3454例，該調(diào)查者來源基本代表了本地區(qū)育齡女性的整體狀況。HR-HPV感染率為25.45%，與臨床其它地區(qū)或醫(yī)院報(bào)到的感染率較為一致［15-16］。對所有被調(diào)查者的人口學(xué)資料和HR-HPV檢測結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，不同年齡階段、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、生活環(huán)境、不同宮頸疾病史的被調(diào)查人員HR-HPV宮頸感染率差異顯著。年齡以18～24歲階段感染率最高，這與宮頸癌疾病在25歲～55歲之間的年齡發(fā)病率最高吻合［17-18］，說明感染HR-HPV后尚需較長時(shí)間才可發(fā)展為宮頸癌，給宮頸癌變充分的時(shí)間窗口?；橐鰻顩r不同HR-HPV感染率存在較大差異，這與HR-HPV主要的感染途徑為男性性傳播為主相途徑，性生活頻繁者感染幾率大，說明女性在性生活中應(yīng)增強(qiáng)防HR-HPV感染意識，做好安全措施。不同文化程度、職業(yè)育齡女性感染率也存在較大差異，說明HR-HPV的公眾安全教育上存在欠缺，文化程度高、職業(yè)范圍廣泛的女性具有更好的HR-HPV感染防范意識［19］。不同生活環(huán)境育齡女性感染率也存在明顯差異，說明身體健康條件對HR-HPV感染影響較大。被調(diào)查對象中對HR-HPV于宮頸癌間的關(guān)系了解率還不高，對HPV疫苗的認(rèn)知也較為欠缺，定期婦科專項(xiàng)體檢率也較低。檢出的HR-HPV分型構(gòu)成與其他地區(qū)或者醫(yī)院報(bào)到的結(jié)果存在一定的差異，在制定預(yù)防措施時(shí)應(yīng)注意此問題［20］。

成都市郫都區(qū)育齡女性宮頸感染HR-HPV率與全國水平相當(dāng)，感染類型相對集中，針對不同年齡、文化背景、職業(yè)、生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況育齡女性采取針對性宮頸健康知識宣教，提高符合HPV疫苗接種指征女性接種率，以期降低育齡女性宮頸感染HR-HPV率，促進(jìn)其生殖健康水平。