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        急性冠脈綜合征三支病變患者心電圖表現(xiàn)

        2021-04-07 01:16:24鄭曉斌嚴(yán)明宋磊王瑞英
        關(guān)鍵詞:研究

        鄭曉斌,嚴(yán)明,宋磊,王瑞英

        急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,三支血管病變是ACS最嚴(yán)重類型。三支血管病變累及的缺血心肌范圍較大,更易造成心室舒縮功能減退從而誘發(fā)心力衰竭及心律失常,故對其正確診斷與危險(xiǎn)分層至關(guān)重要。心電圖作為一種簡單易行且可早期評估ACS病情的工具已被臨床醫(yī)師認(rèn)可,不同于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)明顯的ST段抬高表現(xiàn),非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST-T異常、特殊導(dǎo)聯(lián)aVR形態(tài)的改變及其他心電指標(biāo)異常[1-3],并且由于多支冠狀動脈(冠脈)病變造成心電活動互相抵消或偽正?;?,部分患者心電圖無明顯改變而被延誤診治[4]。既往研究對象多針對三支病變NSTEMI患者,而本研究旨在評估不同類型ACS三支病變心電圖表現(xiàn)。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象入選2019年3月~9月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行冠脈造影的ACS患者241例,ACS類型包括STEMI與ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS),后者包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)與NSTEMI[5,6]。以下條件予以排除:①其他心臟類型與各臟器疾?。盒募⊙?,心包炎,心肌病,先天性心臟病,變異性心絞痛,心臟瓣膜中度以上狹窄與關(guān)閉不全,腦卒中及肺栓塞;②心臟正常除極順序改變:患者入院前服用Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物,束支、分支傳導(dǎo)阻滯,心室預(yù)激,全程起搏器節(jié)律。該研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),所選患者均知情同意。

        1.2 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)查閱患者住院病志,選取冠脈造影術(shù)前心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖,若無,則選距術(shù)前時(shí)間最近的心電圖。按走紙速度25 mm/s,定標(biāo)電壓10 mm/mV記錄心電圖,各心電指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下,異常Q波:aVR導(dǎo)聯(lián)除外的其余導(dǎo)聯(lián)Q波持續(xù)時(shí)間≥0.03 s,幅度超過同導(dǎo)聯(lián)R波幅度的1/4;異常ST:以相鄰兩個(gè)QRS波的TP段作為水平基線,若TP段不在水平線上,則以鄰近兩個(gè)QRS波起點(diǎn)連線作為水平參考基線,ST異常自QRS波結(jié)束J點(diǎn)后0.06~0.08 s測量,ST段壓低指ST段水平型或下斜型低于基線≥0.05 mV,ST段抬高指ST段高于水平基線0.10 mV;T波異常:T波振幅在-0.1~0.1 mV間稱T波低平,倒置幅度大于-0.1 mV稱T波倒置,振幅大于0.1 mV稱T波直立;全部肢體導(dǎo)聯(lián)電壓低于0.5 mV或全部胸前導(dǎo)聯(lián)電壓低于1.0 mV稱低電壓;R波遞增不良包括R波遞增不足或逆遞增:RV3<3 mm,RV2<RV3為R波振幅遞增不足,若RV2<RV1及(或)RV3<RV2及(或)RV4<RV3及(或)RV4<3 mm即為R波逆遞增;V1或V2導(dǎo)聯(lián)T波振幅大于V5或V6導(dǎo)聯(lián)T波幅度為TV1/TV2>TV5/TV6;aVR導(dǎo)聯(lián)中T波振幅>0 mm為T波直立[7],ST段高于基線0.05 mV為ST段抬高[8]。

        1.3 冠脈造影結(jié)果評估經(jīng)橈動脈或股動脈途徑,采用多功能造影導(dǎo)管多體位投射,由兩位以上具有冠脈介入職稱的專家評估血管狹窄情況。單支病變(1-VD)、雙支病變(2-VD)、三支病變(3-VD)分別指冠脈系統(tǒng)三大主要分支包括左前降支、左回旋支、右冠脈其中一支、兩支或三支均狹窄程度≥50%,左主干(LM)狹窄≥ 50%定義為左主干受累,LM受累合并三大分支其中一支、兩支、三支狹窄分別稱LM-1VD、LM-2VD、LM-3VD病變,所有冠脈分支命名按照Gensini[9]積分系統(tǒng)。入選患者冠脈分支病變臨床類型見圖1。

        圖1 研究入選ACS患者臨床類別及冠狀動脈病變類型分布

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以(±s)表示,符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗(yàn),若不符合正態(tài)分布,使用Mann-Whitney U檢驗(yàn);多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 NSTEMI-ACS患者3-VD與LM病變12導(dǎo)聯(lián)ST-T形態(tài)與異常Q波形態(tài)分布UAP和NSTEMI患者3-VD與LM病變心電圖表現(xiàn)為多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST-T異常,ST段壓低與T波異常集中在V4~V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián),V1、aVR導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為ST段抬高,后者直立T波明顯,而異常Q波無特殊改變(表1,圖2~3)。

        2.2 NSTEMI-ACS患者1~3-VD與LM病變其余心電指標(biāo)比較UAP和NSTEMI患者中,LM、2-VD、3-VD組異常ST、異常T波及TV1/TV2>TV5/TV6數(shù)較1-VD組多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01);LM與3-VD組aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與T波直立占比多于1-VD組,與2-VD組相比,3-VD組aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高數(shù)、3-VD與LM組T波直立數(shù)增多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),其余指標(biāo)四組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        2.3 STEMI患者3-VD組與非3-VD組心電指標(biāo)比較STEMI患者3-VD組側(cè)壁V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高數(shù)多于非3-VD組,ST段抬高、異常T波、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立、低電壓占比3-VD組較非3-VD組多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);3-VD組與非3-VD組比較,心肌梗死部位更易發(fā)生在廣泛前壁同時(shí)合并高側(cè)壁與下壁,而前壁心肌梗死非3-VD組多于3-VD組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余心肌梗死部位兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3,圖4)。

        2.4 STEMI患者3-VD組與非3-VD組冠脈造影結(jié)果比較STEMI患者中,3-VD組≥50%狹窄的右冠、回旋支數(shù)量多于非3-VD組,且3-VD患者右冠與回旋支狹窄程度更重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

        2.5 L M 與3-V D 患者胸痛期間典型心電圖NSTEMI中LM與3-VD患者胸痛發(fā)作期間均表現(xiàn)為V4~V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,癥狀好轉(zhuǎn)后ST-T大致正常(圖5~6)。

        3 討論

        ACS三支病變類型狹窄血管數(shù)量多、心肌缺血范圍廣,更易發(fā)生嚴(yán)重心臟不良事件,心電圖是檢測此類患者的首要手段。有文獻(xiàn)指出,三支血管病變患者雖有固定狹窄的冠狀動脈,但一般同時(shí)具備較豐富的側(cè)支循環(huán),靜息狀態(tài)下由于心肌氧供需尚平衡或慢性持續(xù)心肌缺血狀態(tài)下異常心電活動相互抵消,往往缺乏明顯的心肌缺血癥狀與心電圖特定的ST-T改變。然而,本研究分別以除外LM病變的三支病變患者與LM病變患者為研究群體,發(fā)現(xiàn)此類患者具有特征心電圖改變:即ST段壓低以V4~V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)壓低最常見,而V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,平均異常ST-T數(shù)量為5個(gè),且與單支病變比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??紤]即使廣泛的心肌缺血通常由血管嚴(yán)重狹窄引起,但在能夠產(chǎn)生對立的心電損傷區(qū)域,由于冠脈狹窄比例、不同部位心肌缺血程度及病理狀態(tài)的差異,抑或是損傷區(qū)距離心外膜胸壁不同,不會產(chǎn)生絕對完全的心電向量抵消。既往研究也支持三支病變患者存在心電圖異常改變。韓霏等以三支血管病變患者為研究對象,發(fā)現(xiàn)心功能不全組QRS時(shí)限、QTc時(shí)限均較正常組顯著延長[1],Anto等發(fā)現(xiàn)靜息型心絞痛三支病變患者,癥狀未發(fā)作時(shí),心電圖仍可記錄到ST-T異常,胸痛發(fā)作時(shí),ST-T改變多表現(xiàn)為V4~V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段明顯壓低,V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,這種組合同樣也可在LM病變時(shí)出現(xiàn),其預(yù)測三支冠脈或LM病變的陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為78%與62%,而當(dāng)總ST偏移量改變幅度>12 mm時(shí),陽性預(yù)測值可增加至86%[10]。Atie入選的127例LM狹窄的患者,三支病變占比50%,心電圖ST-T異常數(shù)在胸痛發(fā)作期間可達(dá)6.4個(gè),同時(shí)提出LM病變模式:V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴V1、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,其中以V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度最大[11]。

        表1 三支病變患者心電圖特征分析(n,%)

        圖2 UAP與NSTEMI患者三支病變心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段、T波形態(tài)頻率直方圖及異常Q波數(shù)

        圖3 UAP與NSTEMI患者左主干病變心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段、T波形態(tài)頻率直方圖及異常Q波數(shù)

        表2 NSTE-ACS患者1~3VD與LM病變組心電指標(biāo)比較

        表3 STEMI患者3-VD組與非3-VD組心電指標(biāo)比較

        圖4 STEMI患者3-VD與非3-VD組各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高數(shù)百分比比較

        表4 STEMI患者3-VD組與非3-VD組冠脈造影結(jié)果比較

        圖5 LM患者心電圖表現(xiàn)

        圖5 NSTEMI 3-VD患者心電圖表現(xiàn)

        心電圖中aVR導(dǎo)聯(lián)位置特殊,呼吸因素、電極與心臟位置對其影響較小,電軸指向右上極,近乎與整體心臟除極綜合向量平行但相反,可敏感地反映心臟除極向量的微小變化,其T波形態(tài)對冠心病臨床價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[12]。本研究中,NSTE-ACS三支與左主干病變組較單支病變組患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立更加常見,在STEMI患者中也得出同樣結(jié)果,與國外研究相符。Separham等評估了400例NSTEMI患者的aVR導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài),發(fā)現(xiàn)與T波倒置組相比,T波直立組左室射血分?jǐn)?shù)更低,且T波直立能夠獨(dú)立預(yù)測三支病變或左主干病變[13]。Ayhan在對196例前壁STEMI患者的研究中指出,aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與三支血管病變、患者高齡及較長住院時(shí)間相關(guān),是預(yù)測院內(nèi)住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。提示三支病變患者因缺血導(dǎo)致心肌復(fù)極能量不夠而影響T波形態(tài),可為醫(yī)師早期提供心肌供血不足信息。

        既往研究三支病變心電圖多集中在NSTEMI患者身上[15],本研究首次在STEMI患者中對比了三支病變與非三支病變患者的心電圖特征與冠脈造影,發(fā)現(xiàn)三支病變患者側(cè)壁aVL、Ⅰ、V6、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更常見,ST-T異常數(shù)、廣泛前壁合并其他部位心肌梗死與低電壓占比更多。研究表明,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段改變在急性前壁STEMI中受左前降支(LAD)類型和狹窄部位的影響,非包繞LAD類型中,ST段抬高說明存在左前上方損傷向量,提示狹窄位于LAD近段;而當(dāng)心尖包繞型LAD遠(yuǎn)端閉塞時(shí),部分波及的下壁心肌梗死產(chǎn)生的向下梗死向量aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或甚至不偏移,后者也可出現(xiàn)在心尖包繞型LAD近段閉塞的情況下,理由是廣泛前壁與下壁心肌缺血造成的損傷向量相互抵消,此時(shí),下壁與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均改變甚微,臨床醫(yī)師容易被較少ST段抬高數(shù)目而忽略這種更大范圍的心肌梗死[16,17]。本研究冠脈造影提示STEMI三支與非三支病變組LAD不同位置狹窄程度無明顯差異,但三支病變組右冠、回旋支動脈病變占比及狹窄程度更大,考慮側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與此有關(guān),可能解釋如下:右冠的左室后支分支和左回旋支主要供應(yīng)左室的前下側(cè)壁與高側(cè)壁,這些血管狹窄時(shí)可造成側(cè)壁心肌梗死,此時(shí)意味著廣泛左心室腔心肌壞死,更易造成三支病變低電壓表現(xiàn)。國內(nèi)外研究表明,Ⅰ合并aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、低電壓是預(yù)測心肌梗死短期預(yù)后的指標(biāo)[18,19]。

        綜上所述,UAP與NSTEMI三支病變、左主干病變心電圖多表現(xiàn)為V4~V6、Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)ST段壓低伴隨aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的心電圖模式;STEMI三支病變ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)較多,易合并側(cè)壁心肌梗死。但存在以下局限性:aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在不同類型STEMI患者中檢出率不同,所代表臨床意義也不同,如下壁STEMI中aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)示心源性休克[20],而本研究未做統(tǒng)計(jì);此外也未對患者進(jìn)行臨床事件的隨訪。

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