楊恒,胡偉,盛勝，鄭漢，駱宏，李蕾

前列腺增生是老年男性常見病和多發(fā)病之一，目前治療前列腺增生的主要措施是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)[1]。與開放手術(shù)方式相比，TURP手術(shù)微創(chuàng)、視野清楚、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間明顯縮短。由于前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)患者常合并高血壓、心臟病、糖尿病等夾雜癥，對手術(shù)耐受性差，術(shù)中需要保持患者清醒以觀察TURP綜合征等的發(fā)生情況，常需選擇對其重要器官功能影響小，安全性高連續(xù)硬膜外阻滯麻醉[2]。TURP術(shù)中需要用大量的膀胱沖洗液及硬膜外麻醉易導(dǎo)致的寒戰(zhàn)反應(yīng)使患者氧耗及心肺負荷增加，對老年患者容易引起嚴重的并發(fā)癥。因此術(shù)中降低寒戰(zhàn)反應(yīng)，對手術(shù)及麻醉安全及其重要。右旋美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，降低交感神經(jīng)張力，可用于治療和預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥[3-6]；硫酸鎂是一種無機鹽，可以降低寒戰(zhàn)閾值，安全性確切，無相關(guān)副作用[7]。臨床上鮮有應(yīng)用右美托咪定與硫酸鎂硬膜外用藥來預(yù)防TURP術(shù)后寒戰(zhàn)不良反應(yīng)。本研究旨在比較右旋美托咪定與硫酸鎂預(yù)防老年前列腺患者硬膜外麻醉寒戰(zhàn)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取2019年1月—2020年7月?lián)衿谛星傲邢偈中g(shù)患者90例，年齡65～85歲，ASA分級I～II，均選擇硬膜外麻醉。按照隨機數(shù)字表法將患者分為3組，每組30例：0.25%羅哌卡因?qū)φ战M(C組)、0.25%羅哌卡因+右美托咪定組(D組)、0.25%羅哌卡因+硫酸鎂組(M組)。排除標準：(1)注射部位感染；(2)凝血病或其他出血素質(zhì)；(3)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)對研究藥物有過敏史；(5)嚴重心臟、呼吸、肝或腎疾病的患者；(6)硬膜外阻滯失敗需改全身麻醉。3組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間、麻醉時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食(至少8 h)、禁飲(至少4 h)，均不使用術(shù)前藥物，入手術(shù)室后開放上肢靜脈，在20～30 min內(nèi)輸注10 mL/kg林格乳酸溶液。常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2，面罩吸氧2 L/min?；颊卟扇?cè)臥位，定位后，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，取L3-4椎間隙穿刺，采取阻力消失法判斷穿刺針是否進入硬膜外腔，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。改平臥位后給予2%利多卡因3 mL的試驗量，5 min后判斷導(dǎo)管是否在硬膜外腔。3組局麻藥均采用0.25%羅哌卡因12 mL，C組加等容量生理鹽水，D組加1 μg/kg右美托咪定，M組加10 mg/kg硫酸鎂。3組均分3次注入硬膜外腔，每次間隔5 min。低血壓定義收縮壓<90 mmHg或收縮壓降低20%以上，用5 mg麻黃堿治療低血壓；如果患者出現(xiàn)心動過緩(HR<55)，靜脈注射0.5 mg阿托品。根據(jù)患者情況及手術(shù)進程必要時進行電解質(zhì)監(jiān)測。

1.3 觀察指標 (1)寒戰(zhàn)評估： 給藥后立即觀察評估寒戰(zhàn)的發(fā)生率和等級，前15 min每5 min評估1次，后2 h內(nèi)每10 min評估1次，使用Crossley and Mahajan量表[8]：(0=無顫抖；1=毛勃起或外周血管收縮，但無明顯顫抖；2=僅一個肌肉組的肌肉活動；3=多個肌肉組的肌肉活動，但不全身顫抖；4=全身顫抖)。 當(dāng)出現(xiàn)3級顫抖時，給予25 mg靜脈注射哌替啶，記錄哌替啶的用量。(2)麻醉起效及持續(xù)時間： 3組患者的麻醉起效時間(阻滯平面達T10)及持續(xù)時間(感覺阻滯、運動阻滯時間)。(3)寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況： 觀察3組患者因寒戰(zhàn)需要使用哌替啶處理及寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況。(4)不良反應(yīng)： 同時觀察其他不良反應(yīng)的發(fā)生率如低血壓、心動過緩、惡心和嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉起效時間及持續(xù)時間比較 與C組、M組比較，D組感覺阻滯、運動阻滯開始時間明顯縮短，感覺阻滯、運動阻滯持續(xù)時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與M組比較，C組感覺阻滯、運動阻滯開始時間明顯縮短，感覺阻滯、運動阻滯持續(xù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉起效時間及持續(xù)時間比較

2.2 3組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率及評級比較 與C組比較，D組、M組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低，寒戰(zhàn)等級4級的發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，D組與M組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 3組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率及評級比較

2.3 3組患者因寒戰(zhàn)需要哌替啶處理及寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況比較 與C組比較，D組、M組需要使用哌替啶處理寒戰(zhàn)的患者例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，D組、M組寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者因寒戰(zhàn)需要哌替啶處理及寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)情況比較

2.4 3組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者其他不良反應(yīng)之間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

TURP手術(shù)選擇硬膜外麻醉的最大優(yōu)點是在術(shù)中保持患者清醒，可以及早發(fā)現(xiàn)TURP綜合征。由于硬膜外麻醉可抑制體溫調(diào)節(jié)，抑制緊張性血管收縮及肌肉松弛，并導(dǎo)致核心熱量從軀干重新分配到周圍組織，機體對寒冷的反應(yīng)降低，從而易導(dǎo)致寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生，其發(fā)生率為40%～60%；術(shù)中大量沖洗液的使用，增加了低體溫的發(fā)生，寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率大大升高。雖然寒戰(zhàn)反應(yīng)是一種機體保護熱量的機制，但其會增加血液循環(huán)中兒茶酚胺水平、心率、心輸出量、分鐘通氣量、耗氧量、二氧化碳產(chǎn)生量和乳酸水平，引起患者不適和疼痛，對于老年患者尤其是心血管功能儲備受損或呼吸功能受限患者可能會帶來嚴重的并發(fā)癥。為提高老年患者對TURP手術(shù)及麻醉的耐受性，術(shù)中常使用阿片類和非阿片類藥物處理，但嚴重的副作用如呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及譫妄等限制了其使用[9]。因此，為預(yù)防和治療老年患者TURP手術(shù)的寒戰(zhàn)反應(yīng)，本研究采用右美托咪定與硫酸鎂硬膜外用藥在TURP手術(shù)中觀察其療效。

右旋美托咪定是一種高選擇性α-2腎上腺素能激動劑，其對α-2腎上腺素受體的親和力是可樂定的10倍；具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制輕、抗交感神經(jīng)等優(yōu)點，其鎮(zhèn)痛作用主要是通過激動藍斑核α-2受體通路產(chǎn)生[10]，其抗寒戰(zhàn)反應(yīng)主要是通過激活下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的α-2腎上腺素能受體，降低寒冷閾值，在脊髓水平阻斷了低體溫信號傳導(dǎo)，抑制血管收縮和中樞溫度調(diào)節(jié)控制，從而降低寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生[11]。鎂是一種天然存在的非競爭性N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，在低溫條件下具有良好的安全性和神經(jīng)保護特性，硫酸鎂的抗寒戰(zhàn)作用可能機制[12]：通過阻斷NMDA受體，降低機體去甲腎上腺素和5HT及體溫調(diào)節(jié)中樞寒戰(zhàn)閾值，減少機體寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生；作為鈣拮抗劑，鎂具有外周輕度肌肉松弛作用，使外周血管舒張、皮膚血液循環(huán)增加，可降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，與羅哌卡因?qū)φ战M比較，右美托咪定組及硫酸鎂組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)等級4級的發(fā)生率明顯降低，右美托咪定組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)4級發(fā)生率低于硫酸鎂組；與羅哌卡因?qū)φ战M比較，右美托咪定組及硫酸鎂組需要應(yīng)用哌替啶處理的患者例數(shù)明顯減少，寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)的發(fā)生率明顯降低；提示：右美托咪定及硫酸鎂均可以降低老年患者TURP手術(shù)寒戰(zhàn)的發(fā)生率及嚴重程度，研究結(jié)果與張吉剛[13]及廉海云[14]等研究相符。與羅哌卡因?qū)φ战M比較，感覺和運動阻滯的開始時間，右美托咪定組的感覺和運動阻滯的開始時間最快，而硫酸鎂組的感覺和運動阻滯的開始時間最長，可能是由于添加了硫酸鎂后羅哌卡因的pH值和比重發(fā)生了變化所導(dǎo)致；感覺和運動阻滯的持續(xù)時間方面，右美托咪定組持續(xù)時間最長，硫酸鎂組次之。3組患者在惡心、嘔吐、心動過緩及低血壓等不良反應(yīng)比較無明顯差異。由以上結(jié)果得出，右美托咪定硬膜外應(yīng)用于TURP手術(shù)可以有效預(yù)防和治療寒戰(zhàn)，麻醉起效時間最快、維持時間延長，不良反應(yīng)輕；而硫酸鎂硬膜外用藥對治療寒戰(zhàn)也有一定的療效，但較右美托咪定治療效果還有一定的差異。研究結(jié)果與其他學(xué)者研究成果相似[15-16]。本研究的局限在于沒有統(tǒng)計每組患者的膀胱沖洗平均灌注液量，在后期研究中加入平均灌注量指標，增加樣本量和不同劑量的兩種藥物進行進一步研究。

綜上所述，1 μg/kg右美托咪定硬膜外用于老年患者TURP手術(shù)，其臨床麻醉效果確切、安全，可以有效抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)，不良反應(yīng)輕，提高老年患者的手術(shù)麻醉滿意度、舒適度。