馬志濤 王娜 呂陽 胡偉宏 陳昶 何凡 沈鑫 劉效峰

肺結核不僅危害人體健康，同時是集抑郁、焦慮、貧困等因素于一體的生物-心理-社會疾病[1]。國內外均有研究顯示，肺結核患者中出現抑郁心理狀態(tài)、焦慮心理狀態(tài)的風險較大[2-6]。抑郁和焦慮心理狀態(tài)均會影響其治療依從性[7]，而治療依從性是肺結核患者治療效果及治療結局的主要影響因素，治療依從性差將導致耐藥和死亡風險的增加[8-9]。本研究通過對上海市寶山區(qū)2018年登記報告的356例肺結核患者開展心理狀態(tài)調查，及時了解肺結核患者存在的抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)，并通過多因素logistic回歸分析找到影響患者心理狀態(tài)的因素，為提出有針對性的心理干預措施提供依據，以提高肺結核患者的治療依從性，改善肺結核患者治療結局。

資料和方法

一、研究對象

選擇2018年1月1日至12月31日上海市寶山區(qū)報告的487例經《WS 288—2017肺結核診斷》[10]確診的肺結核患者，排除拒絕調查、因在外地治療無法完成調查者，共納入356例肺結核患者作為研究對象。通過“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”收集患者診療的相關信息。痰涂片和痰培養(yǎng)檢查結果均來自于肺結核患者診斷過程中的病原學檢查結果。356例肺結核患者年齡為17～90歲，年齡中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]為47(30，63)歲。

二、研究方法

1. 調查問卷的構成：通過查閱文獻，選取1個自制量表和3個標準量表組成調查問卷，收集研究對象的人口學、經濟狀況等信息，并采用患者健康問卷抑郁癥狀量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、廣泛焦慮量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)和社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)分別調查研究對象的抑郁心理狀態(tài)、焦慮心理狀態(tài)和社會支持水平。

2. 調查問卷的評分標準：(1)人口學信息和治療相關信息量表(自制量表)：包括年齡、性別、婚姻、教育水平、收入水平、戶籍歸屬等信息。(2)PHQ-9(標準量表)：共9個自我評定項目，主要測定被測者2周內是否出現抑郁心理癥狀及其頻率，每個項目按“沒有”“有幾天”“一半以上時間”“幾乎天天”分為4個評級，分別對應0～3分；量表總分范圍為0～27分，其總分按0～9、10～27分，將抑郁心理狀態(tài)評級為無和有[11]。(3)GAD-7(標準量表)：共7個自我評定項目，主要測定被測者2周內是否出現焦慮心理癥狀及其頻率，每個項目按“沒有”“有幾天”“一半以上時間”“幾乎天天”分為4個評級，分別對應0～3分；量表總分范圍為0～21分，總分在0～9分評定為無焦慮心理狀態(tài)，10～21分評定為有焦慮心理狀態(tài)[11]。(4)SSRS(標準量表)：量表共有10個自評評定項目，第1～4和8～10條目，選擇1、2、3、4項分別計1、2、3、4分；第5條分A、B、C、D四項計總分，每個項目采用4級評分制，按“無”“極少”“一般”“全力支持”分別計1～4分；第6、7條如回答“無任何來源”計0分，如回答“有來源”則根據來源數量計分。總分為10個條目計分之和，范圍為0～40分，按0～19、20～29、30～40分，將社會支持水平評級為低、中、高3個分類[12]。

3. 調查問卷的回收：社區(qū)衛(wèi)生服務中心肺結核醫(yī)務工作者經過統(tǒng)一培訓后，采用面對面的現場調查方式，在肺結核患者確診后72 h內，向其發(fā)放問卷，并向肺結核患者介紹問卷的填寫方法?；颊咦孕型瓿蓡柧硖顚?，醫(yī)務工作者對問卷進行現場審核，檢查問卷的完整性和邏輯性后回收。調查的相關內容均得到研究對象的知情同意，并通過上海市寶山區(qū)疾病預防控制中心倫理委員會審查批準(編號：2020-4)。本研究共發(fā)放問卷356份，收回356份，有效問卷356份，有效率為100.0%。

三、相關指標及定義

1. 抑郁：常見的、呈現一定周期性的心理障礙，常表現為抑郁情緒、悲傷、失落、犯罪感、不自信、睡眠障礙、疲憊感、注意力差[13]。

2. 焦慮：以持續(xù)的緊張不安、過分擔憂、害怕為主要特征，同時伴隨自主神經功能興奮性增高和過分警覺、焦急的心境障礙，嚴重者可表現為心悸、顫動、消化不良、麻木感、緊張不安、氣短、出汗。焦慮的精神狀態(tài)會對患者生活質量的感覺造成影響[14]。

3. 社會支持：是指來源于社會關系的個體歸屬感、被接受感、自信感。社會支持往往由家庭成員、工作同事等群體中得到[15]。

4. 就診延遲：指首次出現肺結核疑似癥狀到首次就診的時間間隔，當其>14 d，則判定為就診延遲[16]。

5. 肺結核空洞：指肺結核患者經肺部CT掃描等影像學檢查顯示出現孤立空洞[10]。

四、統(tǒng)計學處理

采用EpiData 3.1軟件雙錄入的方式建立數據庫，并進行邏輯校對。使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，根據研究資料的特征與分類，采用卡方檢驗進行單因素分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的影響因素納入多因素分析。多因素分析采用二元logistic逐步回歸的方式。檢驗水準α=0.05。

結 果

一、研究對象的基本情況

356例研究對象中，抑郁心理狀態(tài)異常率為14.6%(52/356)，焦慮心理狀態(tài)異常率為6.2%(22/356)，其中抑郁與焦慮并存異常率為4.5%(16/356)。60歲以上者占33.1%，男性占66.9%，已婚者占71.9%。學歷以大專及大學者比例較高，收入以≥5000元者比例較高，戶籍以本地戶籍為主，患者以初治為主，絕大多數患者未發(fā)展為耐藥者。研究對象就診延遲時間間隔為0～376 d，M(Q1，Q3)為9(4，21) d。研究對象基本情況見表1。

表1 356例研究對象基本情況

續(xù)表1

二、單因素分析

單因素分析結果顯示，社會支持因素在抑郁心理狀態(tài)維度中差異有統(tǒng)計學意義；社會支持分類當中，中等社會支持肺結核患者抑郁心理狀態(tài)比例較高，為48.1%。收入水平、教育水平、社會支持3個因素在焦慮心理狀態(tài)維度中差異有統(tǒng)計學意義。教育水平分類中，初中學歷者焦慮心理狀態(tài)比例最高，為36.4%；收入分類中，<2000元者焦慮心理狀態(tài)異常率最高，為59.1%；社會支持方面，低、中等社會支持者焦慮心理狀態(tài)異常率最高，均為50.0%。見表2。

表2 356例研究對象心理狀態(tài)調查結果

續(xù)表2

三、多因素logistic回歸分析

以研究對象有無抑郁和焦慮心理狀態(tài)作為因變量，將單因素分析中年齡、性別及差異有統(tǒng)計學意義的影響因素作為自變量，賦值見表3。通過二元logistic 逐步回歸分析，結果顯示：中等社會支持水平(以高等社會支持水平為參照)為抑郁心理狀態(tài)的危險因素，收入水平<2000元(以收入水平≥5000元為參照)為焦慮心理狀態(tài)的危險因素。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 研究對象心理狀態(tài)的logistic多因素回歸分析

討 論

肺結核因其病程長、呼吸道癥狀明顯等特點容易引起患者心理狀態(tài)異常，心理狀態(tài)的改變還會影響肺結核患者的治療依從性，進而改變其治療結局[17]。因此，肺結核患者容易陷入心理狀態(tài)與疾病互相影響的惡性循環(huán)中。既往有研究運用PHQ-9和GAD-7判定抑郁和焦慮癥狀陽性的分界點，均設定為5分[18]；但也有研究結果顯示，將10分作為判定抑郁和焦慮癥狀陽性分界點具有更高的敏感度和特異度[3, 10, 19]。本研究采用PHQ-9和GAD-7調查上海市寶山區(qū)肺結核患者抑郁和焦慮的心理狀態(tài)，并采用10分作為判定是否存在抑郁和焦慮心理狀態(tài)的分界點，研究結果顯示，研究對象中抑郁和焦慮心理狀態(tài)的異常率較高，分別達到14.6%和6.2%，兩者并存異常率為4.5%?？梢钥闯龇谓Y核患者在發(fā)病初期容易出現心理狀態(tài)的異常，而出現抑郁心理狀態(tài)的概率要高于焦慮心理狀態(tài)?；颊咴诎l(fā)病初期，負責面對面隨訪的醫(yī)務人員會向患者介紹肺結核病原學、診斷、治療相關知識信息，可以提高患者對肺結核疾病本身的認識，降低患者擔心、焦慮的心理狀態(tài)，但是肺結核患者患病后，其家庭、生活、社會的相關環(huán)境發(fā)生變化，患者會因為這種變化而產生不自信、失落、抑郁的心理狀態(tài)。

綜合單因素和多因素分析結果，發(fā)現社會支持是研究對象抑郁心理狀態(tài)的影響因素，收入水平是研究對象焦慮心理狀態(tài)的影響因素；社會支持水平為中等，肺結核患者出現抑郁心理狀態(tài)的風險較大；收入水平越低，肺結核患者出現焦慮心理狀態(tài)的風險越大。肺結核是一種通過呼吸道傳播的傳染病，患者一經確診，其接受來自家庭、社會的支持和關懷，以及個人收入會因接觸距離的增加而改變，因此肺結核患者容易產生抑郁和焦慮心理狀態(tài)。蘇麗芳等[20]研究顯示，肺結核與乙型病毒性肝炎共病患者的抑郁和焦慮心理狀態(tài)與社會支持存在一定的負相關性。宋宇等[21]研究發(fā)現，塵肺并發(fā)肺結核的患者中，低等社會支持是抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)的危險因素，本研究結論與上述研究一致。此外有研究表明，肺結核患者的心理狀態(tài)易受到經濟收入影響，相比于經濟收入低的肺結核患者，經濟收入高的肺結核患者出現抑郁和焦慮心理狀態(tài)的風險更低[3]。本研究發(fā)現，不同收入水平所對應的肺結核患者焦慮心理狀態(tài)的差異具有統(tǒng)計學意義，與鞏鑫[22]的研究結果一致。但吳穎等[23]的研究發(fā)現，家庭收入與心理狀態(tài)并無明顯相關性。

本研究屬于現況研究，無法掌握肺結核患者心理狀態(tài)的動態(tài)變化情況。同時，由于研究對象理解和記憶等能力的差異，存在一定的信息偏倚。但是，調查人員經過統(tǒng)一培訓，并在問卷調查過程中進行解釋和質量控制，部分偏倚已得到控制。本研究發(fā)現了肺結核患者抑郁和焦慮心理狀態(tài)的影響因素，在未來的研究中，可以適當地增加研究對象樣本量和影響因素的數量，因地制宜地開展心理狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測，使研究的維度和深度更加全面，更有針對性地改善患者的心理狀態(tài)，促進患者早日康復。

綜上所述，在未來制定肺結核防控策略時，加強社區(qū)組織和社區(qū)建設，針對肺結核患者中社會支持較低者，應考慮以社區(qū)為單位成立關懷肺結核患者的社會組織，通過電話交流的方式，或在保證自身防護和安全接觸距離的前提下，定期與肺結核患者進行面對面交流，了解并緩解其抑郁和焦慮心理狀態(tài)。鼓勵肺結核患者家庭成員與肺結核患者進行交流，避免因病疏遠的情況發(fā)生，增加社會、家庭的支持和關懷。此外，決策者可以考慮在政策上提供一個同時提高肺結核患者治療依從性和改善肺結核患者心理狀態(tài)的雙向良性機制。以社區(qū)為單位，在醫(yī)務工作者對肺結核患者進行日常隨訪的過程中，結合DOTS策略定期評估肺結核患者的服藥依從性，依據患者服藥依從性的改善程度，給予相應程度的經濟補助，形成患者服藥依從性與經濟補助相掛鉤的獎勵機制。降低肺結核患者中出現抑郁和焦慮心理狀態(tài)風險的同時，也激勵肺結核患者規(guī)律服藥，進而從多維度、多方位改善肺結核患者的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突