王歡 沈鑫 陳靜 夏珍 徐飚 袁政安

上海市是中國(guó)第一個(gè)實(shí)施新的“三位一體”結(jié)核病預(yù)防和控制模型的城市，結(jié)核病疫情的控制一直低于全國(guó)平均水平[1]。但上海作為國(guó)際化大都市，面臨人口流動(dòng)以及人口老齡化等社會(huì)問題，這給上海市結(jié)核病的防控帶來了新的挑戰(zhàn)[2-3]。目前，上海市對(duì)于非戶籍人口肺結(jié)核的研究?jī)H在部分區(qū)域開展，缺少對(duì)于上海市非戶籍人口整體特征以及長(zhǎng)期趨勢(shì)的研究[4]?？v向的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)能較好地反映疾病變化的速率和方式，因此本研究通過長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析2008—2019年上海市非戶籍人口肺結(jié)核的流行病學(xué)特征，為完善針對(duì)非戶籍人口的肺結(jié)核防控策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》，收集2008—2019年上海市非戶籍人口肺結(jié)核的相關(guān)信息。刪除了重復(fù)的記錄，數(shù)據(jù)包含有戶籍、年齡、地區(qū)、性別、種族、痰涂片檢查結(jié)果、治療分類、耐藥情況以及是否并發(fā)HIV感染等信息。2008—2019年上海市非戶籍人口數(shù)據(jù)來自于上海市疾病預(yù)防控制中心生命統(tǒng)計(jì)科，該數(shù)據(jù)由上海市公安局每年末提供的總?cè)丝跀?shù)、戶籍人口數(shù)及男女比例推算獲得。2010年上海市人口普查數(shù)據(jù)由國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)(http://www.stats.gov.cn/)獲得。

二、相關(guān)定義

非戶籍人口是指未在上海市公安戶籍管理機(jī)關(guān)登記的人口，包括在上海市居住超過6個(gè)月的常住人口以及實(shí)際居住在上海市少于6個(gè)月的流動(dòng)人口。

根據(jù)2017年頒布的最新肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)核性胸膜炎應(yīng)該納入肺結(jié)核進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。因本研究數(shù)據(jù)大部分在2018年之前，故本研究不包括結(jié)核性胸膜炎。

變化率=(2019年報(bào)告發(fā)病率-2008年報(bào)告發(fā)病率)/2008年報(bào)告發(fā)病率×100%

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Excel 2019軟件、SPSS 20.0軟件和Joinpoint 4.8.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。分類變量(性別、民族、痰涂片檢查結(jié)果、治療分類、地區(qū)等情況)按比例進(jìn)行匯總，分類變量的比較通過Pearson卡方檢驗(yàn)。以2010年上海市人口普查數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)化人口，使用Joinpoint回歸模型分析2008—2019年的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告發(fā)病率趨勢(shì)。Joinpoint將線性回歸模型擬合到數(shù)據(jù)，以檢測(cè)隨時(shí)間變化具有統(tǒng)計(jì)差異的對(duì)數(shù)線性趨勢(shì)的周期。該模型中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的趨勢(shì)變化位點(diǎn)采用置換檢驗(yàn)確定，以確定拐點(diǎn)(即連接點(diǎn))。使用自然對(duì)數(shù)線性模型可以分析速率隨時(shí)間變化的恒定百分比[6]。本研究限制最多2個(gè)Joinpoint點(diǎn)，計(jì)算2008—2019年各時(shí)間段內(nèi)年度變化百分比(annualpercentchange，APC)和2008—2019年全時(shí)間段的平均年度變化百分比(averageannualpercentchange，AAPC)。若有連接點(diǎn)，則表示不同時(shí)間段的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)不同，APC反映不同時(shí)間段的變化趨勢(shì)，APC<0表示發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，APC>0則表示發(fā)病率呈上升趨勢(shì)；若無連接點(diǎn)則表示該組數(shù)據(jù)整體呈單調(diào)遞減或遞增趨勢(shì)，此時(shí)APC=AAPC。

結(jié) 果

一、基本情況

2008—2019年，上海市共有非戶籍肺結(jié)核患者36 748例，患者中位年齡29(24，40)歲，最大年齡104歲；漢族患者36 234例，占98.60%(36 234/36 748)，少數(shù)民族患者514例，占1.40%(514/36 748)。所有患者中有92.54%(34 008/36 748)為新發(fā)患者，7.46%(2740/36 748)為復(fù)發(fā)患者；64.45%(23 685/36 748)為男性，35.55%(13 063/36 748)為女性。12年間非上海戶籍人口肺結(jié)核患者例數(shù)占全上海人口肺結(jié)核患者例數(shù)的44.79%(36 748/82 047)，非上海戶籍人口肺結(jié)核的年均報(bào)告發(fā)病率為33.02/10萬，男性年均報(bào)告發(fā)病率為39.28/10萬，女性年均報(bào)告發(fā)病率為25.61/10萬，男性報(bào)告發(fā)病率普遍高于女性(χ2=68.742，P<0.01)(表1)。

12年間上海市非戶籍人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率由2008年的43.66/10萬下降至2019年的26.70/10萬，變化率為-38.85%。以2010年上海市人口普查數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)化人口，使用Joinpoint回歸模型分析2008—2019年的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告發(fā)病率變化趨勢(shì)；2008—2019年上海市非戶籍人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率以3.42%的下降率遞減(t=-9.838，P<0.01)，下降趨勢(shì)明顯。男性與女性的報(bào)告發(fā)病率均呈下降趨勢(shì)，女性由2008年的33.41/10萬(1148例)下降至2019年的21.53/10萬(947例)(APC=AAPC=-3.74%，t=-9.791，P<0.01)；男性則由52.33/10萬(2125例)下降至31.07/10萬(1616例)(APC=AAPC=-3.27%，t=-7.444，P<0.01)，整體變化率男性(-40.63%)高于女性(-35.58%)(圖1，表1)。

0 Joinpoints表示不存在拐點(diǎn)，1 Joinpoints表示存在1個(gè)拐點(diǎn)

表1 2008—2019年上海市非戶籍人口和全人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

二、不同年齡組報(bào)告發(fā)病情況與時(shí)間變化趨勢(shì)

36 748例非戶籍患者中，15～29歲年齡組構(gòu)成比最多，為52.69%(19 364/36 748)，30～44歲年齡組次之，占28.78%(10 576/36 748)，75～104歲及以上年齡組占比最少，為1.00%(365/36 748)。各年齡組中，0～14歲年齡組肺結(jié)核的平均報(bào)告發(fā)病率最低，為2.57/10萬；75～104歲年齡組的平均報(bào)告發(fā)病率最高，為104.67/10萬，各年齡組報(bào)告發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=486.537，P<0.01)(表2)。

Joinpoint回歸分析顯示，0～14歲年齡組報(bào)告發(fā)病率(APC=AAPC=-10.31%，t=-4.760，P<0.01)與15～29歲年齡組報(bào)告發(fā)病率(APC=AAPC=-3.85%，t=-8.683，P<0.01)均為單調(diào)遞減趨勢(shì)，變化率分別為-79.89%和-44.55%；30～44歲年齡組發(fā)病率在2008—2013年及2013—2019年以不同APC下降，其AAPC=-4.70%(t=-8.104，P<0.01)；60～74歲年齡組發(fā)病率在2010—2019年呈上升趨勢(shì)，APC=3.94%(t=3.443，P<0.01)；75～104歲年齡組發(fā)病率由2008年的85.11/10萬上升至2019年的116.28/10萬，變化率為26.81%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APC=2.69%，t=1.815，P=0.100)(圖2，表2)。

表2 2008—2019年上海市非戶籍人口不同年齡組肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

0 Joinpoints表示不存在拐點(diǎn)，1 Joinpoints表示存在1個(gè)拐點(diǎn)

三、不同首診地區(qū)報(bào)告發(fā)病情況與時(shí)間變化趨勢(shì)

2008—2019年上海市非戶籍人口肺結(jié)核患者中，42.26%(15 530/36 748)居住在中心城區(qū)，57.74%(21 218/36 748)居住在非中心城區(qū)；65.67%(24 131/36 748)的患者首次就診于中心城區(qū)，34.33%(12 617/36 748)的患者首次就診于非中心城區(qū)。首診地區(qū)為中心城區(qū)的肺結(jié)核平均報(bào)告發(fā)病率為21.68/10萬，非中心城區(qū)的肺結(jié)核平均報(bào)告發(fā)病率為11.34/10萬(表3)。

對(duì)首診地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率的Joinpoint回歸分析顯示，中心城區(qū)有一個(gè)斷點(diǎn)為2010年，在2010年前呈明顯下降趨勢(shì)(APC=-7.99%，t=-2.758，P<0.01)，2010年后下降趨勢(shì)變緩(APC=-1.28%，t=-4.726，P<0.01)，中心城區(qū)由2008年的26.85/10萬下降至2019年的19.24/10萬，其AAPC=-2.50%(t=-4.300，P<0.01)，整體變化率為-28.34%；而非中心城區(qū)報(bào)告發(fā)病率整體變化率為-55.62%，由2008年的16.81/10萬下降至2019年的7.46/10萬，呈單調(diào)遞減趨勢(shì)(APC=AAPC=-6.04%，t=-12.173，P<0.01)(圖3，表3)。

0 Joinpoints表示不存在拐點(diǎn)，1 Joinpoints表示存在1個(gè)拐點(diǎn)

表3 2008—2019年上海市非戶籍人口不同首診地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

四、不同痰涂片檢查結(jié)果的患者報(bào)告發(fā)病情況與時(shí)間變化趨勢(shì)

痰涂片陰性肺結(jié)核患者共23 271例，平均報(bào)告發(fā)病率為20.91/10萬，各年間涂片陰性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.744，P=0.565)；同樣，痰涂片陽性率各年間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.371，P=0.376)，平均報(bào)告發(fā)病率為11.41/10萬(表4)。

Joinpoint回歸分析顯示，非戶籍人口涂陽肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率由2008年的17.51/10萬下降至2019年的7.45/10萬，呈明顯下降趨勢(shì)(APC=AAPC=-7.26%，t=-28.533，P<0.01)，整體降幅為57.45%，涂陰肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率也呈下降趨勢(shì)(APC=AAPC=-1.67%，t=-3.852，P<0.01)，由2008年的25.22/10萬下降至2019年的18.70/10萬，整體降幅為25.85%(圖4，表4)。

表4 2008—2019年上海市非戶籍人口不同涂片類型肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

0 Joinpoints表示不存在拐點(diǎn)

討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2008—2019年上海市非戶籍人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率以每年3.42%的速率下降，男性發(fā)病率明顯高于女性，60～74歲患者在2010—2019年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

國(guó)內(nèi)已有研究顯示，非戶籍人口結(jié)核病對(duì)城市結(jié)核病防控構(gòu)成嚴(yán)重威脅，特別在東部沿海的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[7]。上海作為經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)地區(qū)，每年涌入大量非戶籍人口，本研究顯示，上海市非戶籍肺結(jié)核患者占全人口肺結(jié)核患者的44.79%，這與Guo等[1]和Shen等[4]的研究結(jié)果接近，由于非戶籍人口占比較大、人口易流動(dòng)等特點(diǎn)，給上海市肺結(jié)核的整體防控帶來巨大威脅與挑戰(zhàn)。為此，上海市自2010年以來對(duì)非戶籍肺結(jié)核患者防治政策逐步完善，對(duì)非戶籍常住人口以及正在尋找工作的流動(dòng)人口進(jìn)行常規(guī)身體檢查，其中包括胸部X線攝片，沒有身體檢查和健康證明的個(gè)人不能合法雇用；對(duì)于非戶籍常住人口，滿足一定條件可享受相應(yīng)的減免政策[8]。在上海市松江區(qū)和四川省對(duì)非戶籍人口與當(dāng)?shù)鼐用裰g差異的研究凸顯了針對(duì)非戶籍人口需要特殊的防控策略[4,9]，例如免費(fèi)的抗結(jié)核治療加上生活費(fèi)用和交通補(bǔ)貼，可以增加在上海停留并完成抗結(jié)核治療的結(jié)核病患者的比例，并明顯改善治療效果。因此，上海市對(duì)于非戶籍患者費(fèi)用的減免力度也在逐漸加大，2018年發(fā)布的《上海市肺結(jié)核政府減免治療費(fèi)用工作方案》對(duì)非戶籍但持有《上海居住證》及其符合條件的配偶及子女，均可享受減免政策。本研究結(jié)果顯示，上海市非戶籍肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率由2008年的43.66/10萬遞減至2019年的26.70/10萬，年遞減率為3.42%，變化率為-38.85%，這從某種程度上反映了上海市對(duì)非戶籍人口肺結(jié)核防控工作取得的成效。

本研究顯示，男性非戶籍肺結(jié)核患者占肺結(jié)核患者的比例更高，此結(jié)果與2004—2017年全國(guó)肺結(jié)核流行特征一致[10]。在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)，男女患者比例超過1，上海的非戶籍肺結(jié)核患者男女比例接近2[11]。雖然在發(fā)病趨勢(shì)上，女性的下降趨勢(shì)略高于男性，但由于男性患者基數(shù)大，發(fā)病率的整體變化率上男性要高于女性，且男性平均發(fā)病率幾乎為女性的2倍，這與上海市對(duì)常住人口的研究結(jié)果一致[12]，表明上海市非戶籍肺結(jié)核患者中男性仍然是未來防控的重點(diǎn)。

本研究年齡分層的結(jié)果顯示，除了60歲以上年齡組的報(bào)告發(fā)病率較高外，15～29歲年齡組也相對(duì)較高，60歲以上年齡組報(bào)告發(fā)病率較高與印度和突尼斯等國(guó)研究結(jié)果一致[13-14]；而15～29歲報(bào)告發(fā)病率高是非戶籍人口的特點(diǎn)，由發(fā)病特征可見，該年齡組患者例數(shù)占比為52.69%，使得整個(gè)患者中位年齡為29歲，遠(yuǎn)低于全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告的結(jié)果[15]。從報(bào)告發(fā)病率的變化趨勢(shì)上來看，各年齡組呈下降趨勢(shì)，60～74歲人口的報(bào)告發(fā)病率在2008—2010年呈下降趨勢(shì)，2010—2019年整體呈上升趨勢(shì)，這種趨勢(shì)轉(zhuǎn)變可能是由于2010年后上海市先后進(jìn)行過3輪肺結(jié)核流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并逐漸完善老年人體檢政策造成的，人口老齡化以及醫(yī)療水平的提高可能是另一方面原因，更可能是原非戶籍人口在取得戶籍后，其父輩親屬跟隨入滬等原因造成。為此，對(duì)于非戶籍人口的肺結(jié)核防控，不僅僅要關(guān)注基數(shù)較大的年輕群體，更要警惕日益增長(zhǎng)的老年人口。

本研究地區(qū)分層的結(jié)果顯示，中心城區(qū)的發(fā)病率下降趨勢(shì)要低于非中心城區(qū)，這與國(guó)內(nèi)外研究一致，即人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)越高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，登記的非戶籍人口肺結(jié)核患者占該地區(qū)總登記患者的比率也越高[16]。黃莉等[17]和陳靜等[18]的研究表明，肺結(jié)核患者就醫(yī)的第一選擇大多為省縣級(jí)綜合性醫(yī)院，原因主要為技術(shù)水平高和醫(yī)療條件好，這可能是非戶籍患者首診地區(qū)為中心城區(qū)的原因之一。一項(xiàng)在上海市松江區(qū)的研究表明，非戶籍肺結(jié)核患者中有較高比例的患者轉(zhuǎn)移到另一個(gè)轄區(qū)(19.3%)[4]，跨區(qū)域的就診大大增加了肺結(jié)核流行的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療效果更差。因此，合理安排醫(yī)療資源的分配，減少跨區(qū)域的流動(dòng)，能更有效地管理患者，從而進(jìn)一步降低非戶籍患者整體的肺結(jié)核流行。

本研究顯示，非戶籍患者中涂陽肺結(jié)核的下降趨勢(shì)較涂陰肺結(jié)核更顯著，這與上海市總體的肺結(jié)核流行特征一致[12]，這可能與上海市嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家結(jié)核病診療規(guī)范、涂陰肺結(jié)核診斷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)保持高質(zhì)量水平，以及結(jié)核病診療標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化有關(guān)。在日本和孟加拉等國(guó)的研究表明，涂陰肺結(jié)核在人群中占比增加，將影響涂陰肺結(jié)核的發(fā)病趨勢(shì)[19-20]，本研究也顯示涂陰肺結(jié)核的下降趨勢(shì)較緩慢。一項(xiàng)越南的研究表明，對(duì)肺結(jié)核密切接觸者采取主動(dòng)篩查措施，增加了無癥狀涂陰患者的發(fā)現(xiàn)率[21]。因此，主動(dòng)的篩查措施更有助于加強(qiáng)涂陰肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，上海市對(duì)于非戶籍人口的肺結(jié)核防控雖取得顯著成效，但仍需進(jìn)一步完善防控措施，需重點(diǎn)關(guān)注男性和60歲以上人口，有必要為非戶籍人口制定和實(shí)施特定的肺結(jié)核控制策略，例如更詳盡的患者發(fā)現(xiàn)，在政策上進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用的減免范圍，建立和健全激勵(lì)機(jī)制，提供更好的患者管理以及隨訪管理，從而取得更好的肺結(jié)核防控效果。