白樺 郭婧瑋 胡培磊 易松林 文佳 劉豐平 譚云洪 白麗瓊

耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)，給全球結(jié)核病防控帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。耐藥結(jié)核病疫情是評(píng)價(jià)各地結(jié)核病負(fù)擔(dān)和防治規(guī)劃實(shí)施效果的重要指標(biāo)之一。為動(dòng)態(tài)掌握我國(guó)耐藥結(jié)核病的流行情況、變化趨勢(shì)和結(jié)核病防控成效，2013年全國(guó)啟動(dòng)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)工作，筆者現(xiàn)將湖南省2014—2018年5個(gè)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)結(jié)果分析如下。

材料和方法

1.菌株來(lái)源：湖南省參加國(guó)家結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)工作的監(jiān)測(cè)點(diǎn)分別為永順縣、耒陽(yáng)市、桃江縣、祁東縣和鶴城區(qū)。菌株分離自2014—2018年監(jiān)測(cè)點(diǎn)登記的痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核連續(xù)病例，在知情同意下，對(duì)鑒定為結(jié)核分枝桿菌分離株進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)，并及時(shí)采集患者的基本信息填寫(xiě)《全國(guó)結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)患者信息表》。共收到5個(gè)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)1514株分離菌株，經(jīng)分離培養(yǎng)二次傳代和菌種鑒定，獲得結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株1463株(96.6%)。

2.實(shí)驗(yàn)材料：痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)所需材料均購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。藥敏試驗(yàn)采用比例法。試驗(yàn)藥品包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、卡那霉素(Km)和氧氟沙星(Ofx)。

3.藥敏試驗(yàn)：藥敏試驗(yàn)于湖南省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室完成。5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)將連續(xù)納入的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的痰培養(yǎng)分離菌株運(yùn)送至湖南省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行二次傳代、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。

4.質(zhì)量控制：包括室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控。從事痰涂片、培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員均接受過(guò)國(guó)家和省級(jí)相關(guān)培訓(xùn)，并通過(guò)全國(guó)抗結(jié)核藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試。痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)均使用國(guó)家結(jié)核病參比室統(tǒng)一提供的結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv)作為對(duì)照。

5.相關(guān)定義：(1)耐藥結(jié)核?。褐附Y(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種或多種抗結(jié)核藥品耐藥。(2)單耐藥結(jié)核?。褐附Y(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種一線(xiàn)抗結(jié)核藥品耐藥；(3)多耐藥結(jié)核?。褐附Y(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)2種及以上一線(xiàn)抗結(jié)核藥品耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥。(4)MDR-TB：指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少對(duì)INH和RFP同時(shí)耐藥。(5)XDR-TB：指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時(shí)對(duì)1種氟喹諾酮類(lèi)和1種二線(xiàn)注射類(lèi)抗結(jié)核藥品耐藥。(6)耐藥譜：指結(jié)核分枝桿菌分離株對(duì)所檢測(cè)的6種藥品出現(xiàn)耐藥的各種組合形式。(7)任何耐藥：指結(jié)核分枝桿菌分離株對(duì)任一種抗結(jié)核藥品耐藥。

結(jié) 果

1.基本情況：1463株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中，1244株(85.0%)分離自初治肺結(jié)核患者，219株(15.0%)分離自復(fù)治肺結(jié)核患者。各監(jiān)測(cè)點(diǎn)中，耒陽(yáng)市監(jiān)測(cè)點(diǎn)分離的菌株數(shù)較多(42.0%)；各年度中，2018年度分離菌株較多(29.0%)；分離自男性患者的菌株占77.7%，分離自21～39歲年齡組患者的菌株較多，占29.9%，見(jiàn)表1。

表1 2014—2018年湖南省耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)的1463株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株的來(lái)源特征分布

2.總耐藥率和任何耐藥率：1463株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中，有1211株(82.8%)對(duì)6種抗結(jié)核藥品敏感，有252株至少對(duì)1種及以上藥品耐藥，總耐藥率為17.2%(252/1463)。252株耐藥菌株中，189株(75.0%)分離自初治患者，63株(25.0%)分離自復(fù)治患者。耐藥菌株對(duì)6種抗結(jié)核藥品的任何耐藥率從高到低依次為INH(9.9%，145/1463)、Sm(8.2%，120/1463)、RFP(7.0%，103/1463)、Ofx(5.2%，76/1463)、EMB(2.3%，34/1463)和Km(0.8%，12/1463)；各藥品耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=318.838，P=0.001)。

3.耐藥譜：(1)單耐藥譜：在252株耐藥菌株中，單耐藥菌株共有131株(52.0%)。單耐藥率為9.0%(131/1463)，INH和Sm的單耐藥率均為2.7%(39/1463)，其次是Ofx(2.2%，32/1463)；未發(fā)現(xiàn)EMB的單一耐藥株。(2)耐多藥譜：共有74株(29.4%，74/252)耐多藥菌株(含廣泛耐藥菌株7株)，表現(xiàn)為10種不同的耐藥類(lèi)型，耐多藥率為5.1%(74/1463)。(3)多耐藥譜：共有47株(18.6%，47/252)多耐藥菌株，表現(xiàn)為15種不同耐藥類(lèi)型，多耐藥率為3.2%(47/1463)。具體見(jiàn)表2。

表2 2014—2018年湖南省耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)分離的1463株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株耐藥譜

表3 2014—2018年湖南省耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)分離的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株的任何耐藥情況

表4 2014—2018年湖南省耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)分離的1463株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株耐藥和耐多藥情況

5.不同來(lái)源特征菌株耐藥情況：分離自復(fù)治患者的菌株耐藥率(28.8%，63/219)和耐多藥率(12.8%，28/219)均明顯高于分離自初治患者的菌株[耐藥率為15.2%(189/1244)；耐多藥率為3.7%(46/1244)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.065，P<0.01；χ2=32.024，P<0.01)。分離自不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)、性別、年齡組患者菌株的耐藥率和耐多藥率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 2014—2018年湖南省耐藥監(jiān)測(cè)不同來(lái)源特征結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群分離株耐藥情況比較

討 論

耐藥結(jié)核病防控作為全球控制結(jié)核病的“三大挑戰(zhàn)”之一，已成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的大難題。相比普通結(jié)核病，耐藥結(jié)核病的治療周期更長(zhǎng)、疾病負(fù)擔(dān)更重。對(duì)結(jié)核病的耐藥譜進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，是因地制宜實(shí)施耐藥結(jié)核病精準(zhǔn)防控的重要舉措，加強(qiáng)和完善耐藥結(jié)核病的監(jiān)測(cè)對(duì)我國(guó)結(jié)核病防控有著重要的意義。

本次調(diào)查顯示，湖南省2014—2018年5個(gè)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)分離的結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株對(duì)INH、RFP、EMB、Sm、Km和Ofx等6種抗結(jié)核藥品的總耐藥率、單耐藥率、耐多藥率和多耐藥率分別為17.2%、9.0%、5.1%和3.2%，均低于四川省2016—2017年耐藥監(jiān)測(cè)的23.98%、10.78%、8.14%和5.06%[1]，也略低于上海市2013—2017年總耐藥率(21.03%)和多耐藥率(4.16%)水平，但耐多藥率近似上海的4.98%[2]。同樣，賀文從等[3]對(duì)湖南省國(guó)家耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)之一的耒陽(yáng)市進(jìn)行了2013—2017年結(jié)核分枝桿菌耐藥性特征的動(dòng)態(tài)研究，結(jié)果表明其總耐藥率(22.13%)高于本研究中5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的結(jié)果，其主要原因是其在國(guó)家耐藥監(jiān)測(cè)6種抗結(jié)核藥品藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，增加了阿米卡星和莫西沙星，藥敏試驗(yàn)的藥品越多，耐藥率就會(huì)越高。 劉彬彬等[4]報(bào)道了2012—2014年湖南省20個(gè)全球基金耐藥項(xiàng)目點(diǎn)的總耐藥率為37.62%，耐多藥率為24.15%，高于本次調(diào)查，其可能原因之一是2013年國(guó)家耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目要求的是對(duì)所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者連續(xù)病例無(wú)論是涂陰還是涂陽(yáng)均進(jìn)行了痰培養(yǎng)分離，而全球基金項(xiàng)目的納入患者側(cè)重耐藥結(jié)核病重點(diǎn)人群；二是湖南省結(jié)核病耐藥疫情防控措施取得了成效，本次調(diào)查證實(shí)5個(gè)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)整體耐藥呈下降趨勢(shì)；三是兩項(xiàng)前后的相關(guān)研究在方法學(xué)上不盡一致，標(biāo)本來(lái)源、監(jiān)測(cè)的范圍和人群不同。

本次調(diào)查顯示，耐藥譜中252株耐藥菌分布在30種不同耐藥類(lèi)型中，呈現(xiàn)出耐藥譜的多態(tài)性和復(fù)雜性，提示在制定結(jié)核病的治療方案時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際采取標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化相結(jié)合的方式組配合理的治療方案。本次調(diào)查菌株對(duì)INH和Sm的耐藥率較高，與同類(lèi)研究結(jié)果一致[1，3，5]，INH的耐藥率高可能與其多年來(lái)作為主要一線(xiàn)抗結(jié)核藥品應(yīng)用廣泛而容易獲得繼發(fā)性耐藥有關(guān)。越南的一項(xiàng)研究表明，Sm耐藥率高的原因與臨床上將其作為其他抗感染治療用藥有關(guān)[6]。趨勢(shì)分析表明，2014—2018年分離菌株對(duì)6種抗結(jié)核藥品的任何耐藥比率的變化趨勢(shì)除了對(duì)利福平耐藥比率逐年下降外，對(duì)其他藥品耐藥比率的變化趨勢(shì)穩(wěn)定；耐藥率呈整體下降趨勢(shì)，而耐多藥率未見(jiàn)變化，該結(jié)果與李靜等[7]研究結(jié)論基本一致。

本次調(diào)查顯示，雖然分離自初治患者菌株的耐藥率和耐多藥率明顯低于分離自復(fù)治患者的菌株，但由于初治肺結(jié)核患者基數(shù)龐大，致使初治患者耐藥和耐多藥菌株的絕對(duì)數(shù)多于復(fù)治患者，則導(dǎo)致耐藥結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)增大。徐飚[8]提出，要強(qiáng)化耐藥結(jié)核病患者的關(guān)聯(lián)，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療初治肺結(jié)核患者中耐藥和耐多藥患者，能有效控制耐藥(耐多藥)的傳播。分離自復(fù)治患者菌株的耐藥率和耐多藥率均高于分離自初治患者菌株，說(shuō)明既往抗結(jié)核治療史是產(chǎn)生耐藥和耐多藥的危險(xiǎn)因素，特別是不規(guī)則治療，容易導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥。

志謝湖南省國(guó)家耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)永順縣、耒陽(yáng)市、桃江縣、祁東縣和鶴城區(qū)等地區(qū)疾病預(yù)防控制中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家給予本次調(diào)查的大力支持