梁瑞云 方偉軍 任會麗 黎惠如 張暉 李城城

中國每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核患者10萬例，其發(fā)生率約為全球平均水平的2倍，居全球第二[1]。耐藥肺結(jié)核具有治療難度大、療程長、費(fèi)用高、治愈率低和死亡率高等特點(diǎn)[2]，且是肺結(jié)核危害性較大的傳染源，對結(jié)核病治療和控制構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。大量國內(nèi)外文獻(xiàn)報道， 耐藥肺結(jié)核CT征象以多發(fā)空洞、病變范圍廣、實(shí)變、結(jié)節(jié)為常見表現(xiàn)，其中多發(fā)空洞是耐藥肺結(jié)核的主要表現(xiàn)[3-5]，也有研究認(rèn)為空洞是耐藥肺結(jié)核感染活動期的標(biāo)志[6]。耐藥肺結(jié)核伴空洞具有一定的影像特征，但與藥物敏感肺結(jié)核伴空洞病理變化及影像學(xué)表現(xiàn)相似，診斷與鑒別診斷有一定困難。本研究將耐藥肺結(jié)核伴空洞患者與藥物敏感肺結(jié)核伴空洞患者進(jìn)行對比分析，旨在提高對上述患者CT征象的認(rèn)識，以期更加準(zhǔn)確的協(xié)助臨床提高對耐藥肺結(jié)核伴空洞患者的早期診斷水平，減少誤診、誤治和無效化療。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象選擇：搜集2018年1月至2019年12月廣州市胸科醫(yī)院診治的經(jīng)比例法藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)檢查確診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全部耐藥肺結(jié)核伴空洞患者56例(A組)，其中，男36例、女20例；年齡26～85歲，平均年齡(59.97±14.73)歲。首次就診至確診時間：<1年12例，1～2年28例，>2年16例，平均確診時間(1.2±0.8)年。其中耐多藥肺結(jié)核患者15例，廣泛耐藥肺結(jié)核患者12例，單耐藥肺結(jié)核患者26例，多耐藥肺結(jié)核患者3例；復(fù)治耐藥肺結(jié)核患者36例，初治耐藥肺結(jié)核患者20例。采用1∶1病例對照研究原則，選取同時期符合納入標(biāo)準(zhǔn)的藥物敏感肺結(jié)核伴空洞患者56例(B組)進(jìn)行對比分析。匹配原則為性別相同、年齡±2歲。最終B組患者年齡21～85歲，平均年齡(53.37±11.23)歲。

2.兩組納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有完整的臨床資料及CT檢查資料。(2)胸部CT掃描至少有1個可見的空洞(直徑>10 mm，壁厚>1 mm)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除HIV感染及其他免疫功能低下的患者。

3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[7]。對所有患者均行結(jié)核分枝桿菌體外羅氏比例法藥敏試驗(yàn)，耐藥結(jié)核病證實(shí)為對一種或一種以上抗結(jié)核藥物耐藥；不耐藥結(jié)核病定義為藥物敏感。

二、檢查方法

兩組患者均采用日本東芝公司Asteion16排螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流80～150 mA；螺距為1，層厚3 mm，層距3 mm，矩陣512×512，重建間隔3 mm，骨算法重建。

三、圖像分析

病灶分析：對所有患者的空洞數(shù)量、分布、形態(tài)、部位、內(nèi)壁、外壁、壁厚薄(空洞壁≤3 mm為薄壁空洞、空洞壁>3 mm為厚壁空洞)、內(nèi)容物、平掃期與增強(qiáng)后靜脈期空洞壁CT值變化、周圍結(jié)構(gòu)(鄰近胸膜受牽拉、引流支氣管征)等CT征象的顯示情況進(jìn)行分析。同時分析其他伴隨CT征象:支氣管擴(kuò)張癥、實(shí)變影、毀損肺、“樹芽征”[7]、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊(>10 mm)、縱隔淋巴結(jié)、胸廓塌陷、胸腔積液。所有圖像在未經(jīng)病理確診之前，均經(jīng)3位資深放射科副主任醫(yī)師對所有患者的CT圖像依次進(jìn)行閱片，對讀取的病灶征象和診斷意見達(dá)成一致后，記錄CT征象與診斷結(jié)果。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用“頻數(shù)”或“率(%)”表示，計數(shù)資料中當(dāng)理論頻數(shù)(T)≥5且樣本量≥40時采用Pearson卡方檢驗(yàn)；均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者肺部空洞CT特征比較

A組56例患者中，空洞數(shù)量≥3個(圖1)，空洞在肺葉分布≥3葉(圖2)的檢出率均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。A組檢出厚壁空洞37例(圖1、2)，占66.07%(37/56)，薄壁空洞13例，占23.21%(13/56)，無壁空洞22例(圖2)，占39.29%(22/56)；單發(fā)空洞8例，占14.29%(8/56)，多發(fā)空洞48例，占85.71%(48/56)；共檢出空洞153個。B組檢出厚壁空洞25例，占44.64%(25/56)，薄壁空洞21例，占37.50%(21/56)，無壁空洞15例，占26.79%(15/56)；單發(fā)空洞15例，占26.79%(15/56)，多發(fā)空洞41例，占73.21%(41/56)；共檢出空洞126個。A組厚壁空洞(圖1、2)檢出率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組薄壁空洞(圖3)、引流支氣管(圖3)檢出率均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

圖1 耐藥肺結(jié)核患者，男，51歲。胸部CT冠狀面掃描，顯示左上下肺葉多發(fā)厚壁空洞(白箭)(數(shù)量≥3個) 圖2 耐藥肺結(jié)核患者，男，58歲。胸部CT冠狀面掃描，顯示雙肺多發(fā)厚壁空洞(白箭)、無壁空洞(黑箭)(空洞數(shù)量≥3個、空洞在肺葉分布≥3葉)，左側(cè)毀損肺 圖3 藥物敏感肺結(jié)核患者，男，56歲。胸部CT橫斷面掃描，顯示左下肺薄壁空洞(白箭)并引流支氣管(黑箭) 圖4 藥物敏感肺結(jié)核患者，女，49歲。胸部CT橫斷面掃描，顯示右上肺“樹芽征”(白箭)

表1 兩組患者空洞數(shù)量和分布范圍

表2 空洞的不同CT表現(xiàn)在兩組患者中的分布情況

二、兩組患者胸部不同CT征象比較

A組毀損肺(圖2)占32.14%(18/56)，其檢出率高于B組(14.29%，8/56)；B組“樹芽征”(圖4)占51.79%(29/56)，其檢出率高于A組(32.14%，18/56)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。肺部其他CT征象：實(shí)變影、結(jié)節(jié)/團(tuán)塊影(直徑>1 cm)、支氣管擴(kuò)張，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。其他肺外CT掃描征象：胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸廓塌陷，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 胸部不同CT表現(xiàn)在兩組患者中的分布情況

討 論

伴空洞的耐藥肺結(jié)核與藥物敏感肺結(jié)核同為結(jié)核分枝桿菌所致肺部改變，其病理變化與影像學(xué)改變相似，但治療方案與療程卻大不相同，臨床治療前要注意鑒別，力求盡早明確診斷，給予精準(zhǔn)治療。雖然肺結(jié)核伴空洞患者是否耐藥最終診斷依賴藥敏試驗(yàn)結(jié)果，但目前國內(nèi)外診斷耐藥的方式耗時較長[8-9]，而耐藥肺結(jié)核伴空洞患者CT掃描圖像上具有自己的特點(diǎn)，利用CT檢查的研究結(jié)果，可在診斷的過程中對患者進(jìn)行耐藥預(yù)測，對臨床早期診斷耐藥肺結(jié)核伴空洞有較高的臨床參考價值。

本研究結(jié)果顯示， A組空洞數(shù)量多、范圍廣，其空洞數(shù)量≥3個和空洞在肺葉分布≥3葉的檢出率均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，與文獻(xiàn)[10-12]研究結(jié)果一致?？斩醋鳛榻Y(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)作用的結(jié)果，表示其高載菌量，容易引起肺內(nèi)病灶播散，而耐多藥結(jié)核分枝桿菌菌株毒力強(qiáng)，對肺組織破壞力大，較藥物敏感肺結(jié)核更易形成空洞并引起空洞在肺內(nèi)的播散。空洞形成與耐藥相互作用，形成正反饋機(jī)制?？斩纯烧T發(fā)耐藥的發(fā)生，由于空洞壁血管破壞較多，并且引流支氣管被破壞，大量干酪性壞死物質(zhì)潴留，抗結(jié)核藥物無法高濃度作用空洞壁，長期低濃度的刺激增加耐藥性的產(chǎn)生[10-14]。A組厚壁空洞檢出率占66.07%(37/56)，高于B組(44.64%，25/56)，B組薄壁空洞、引流支氣管檢出率均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。與文獻(xiàn)[15-16]研究類似，耐藥肺結(jié)核更易形成厚壁空洞，筆者認(rèn)為，這與空洞的形成及引流不暢有關(guān)。李成海等[10]研究發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結(jié)核患者更易破壞支氣管，與本研究B組引流支氣管的檢出率高于A組結(jié)論一致。劉毅等[17]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結(jié)核更易形成初始及二級的肉芽腫，導(dǎo)致細(xì)菌的擴(kuò)散和增殖，而肺內(nèi)較多肉芽腫發(fā)生干酪性壞死、排出形成空洞。病程短、進(jìn)展快的耐藥肺結(jié)核患者，干酪性壞死物質(zhì)未能及時排出，潴留在空洞內(nèi)形成厚壁，而病程長的耐藥肺結(jié)核患者形成纖維厚壁空洞，同時肺實(shí)質(zhì)包括引流支氣管破壞較多，干酪性壞死物質(zhì)引流不暢殘存于空洞壁形成厚壁。本研究B組薄壁空洞、引流支氣管檢出率均高于A組，藥物敏感肺結(jié)核空洞的形成與引流支氣管密切相關(guān)，藥物敏感肺結(jié)核對空洞周圍引流支氣管破壞較少，引流通暢，干酪性壞死物及時排出形成薄壁[18]。

對本組患者胸部其他CT掃描征象進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，伴空洞的耐藥肺結(jié)核與藥物敏感肺結(jié)核的CT表現(xiàn)有許多相似之處，表現(xiàn)為肺內(nèi)的實(shí)變影、結(jié)節(jié)/團(tuán)塊影、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大、胸廓塌陷等，比較兩組間患者中以上CT表現(xiàn)的檢出率，結(jié)果顯示兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。而A組毀損肺的檢出率高于B組，B組“樹芽征”的檢出率高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。A組毀損肺的檢出率較高，與Jeon等[19]研究類似，由于伴空洞的耐藥肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌數(shù)量多，且患者治療效果差，病程時間長，結(jié)核分枝桿菌大量聚集并長期作用破壞肺內(nèi)實(shí)質(zhì)，引起毀損肺，而伴空洞的藥物敏感肺結(jié)核治療效果好，早期就可以很好的控制結(jié)核分枝桿菌的播散。A組“樹芽征”檢出率低于B組，與Pereira等[20]報道的耐藥肺結(jié)核患者更易檢出“樹芽征”的結(jié)論有所不同；筆者認(rèn)為，“樹芽征”是結(jié)核分枝桿菌早期經(jīng)支氣管播散的一種特征性影像表現(xiàn)，而結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)播散是否形成“樹芽征”與患者病程有關(guān)。本組伴空洞的耐藥肺結(jié)核患者多病程較長、進(jìn)展快，而藥物敏感肺結(jié)核多病程短，早期就發(fā)現(xiàn)病灶，故多見“樹芽征”，是否為另一原因有待于做進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，患者CT掃描表現(xiàn)為范圍廣(≥3葉)、數(shù)量多(≥3個)的厚壁空洞及毀損肺，多提示耐藥肺結(jié)核；而藥物敏感肺結(jié)核多表現(xiàn)為薄壁空洞伴引流支氣管或“樹芽征”等。雖然胸部CT掃描圖像顯示，伴空洞的耐藥肺結(jié)核與藥物敏感肺結(jié)核的表現(xiàn)仍有較多的相似性，但在臨床工作中應(yīng)重視兩者的差異，認(rèn)真進(jìn)行診斷與鑒別診斷，典型的耐藥肺結(jié)核伴空洞患者可依靠CT掃描給予臨床一定的提示作用，對不典型的耐藥肺結(jié)核伴空洞患者，應(yīng)盡早進(jìn)行藥敏試驗(yàn)加以明確診斷，減少誤診。