吳雪瓊

2019年10月，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)推出了《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡(jiǎn)版)》[1]；2020年6月，世界衛(wèi)生組織(WHO)又發(fā)布了《耐藥結(jié)核病治療的建議(2020年更新)》[2]，對(duì)各類(lèi)耐藥結(jié)核病提出一些化療方案組合的建議，以指導(dǎo)耐藥結(jié)核病臨床規(guī)范治療。為了便于臨床醫(yī)師更好地解讀和合理地組合應(yīng)用這些化療方案，筆者從藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)和抗結(jié)核藥物作用機(jī)制兩方面來(lái)解讀部分化療方案的組合。

分子藥敏試驗(yàn)臨床應(yīng)用需認(rèn)知的主要知識(shí)點(diǎn)

分子藥敏試驗(yàn)以其快速、簡(jiǎn)便、靈敏、高效的優(yōu)點(diǎn)，在耐藥結(jié)核病的早期診斷和化療方案的合理制定方面發(fā)揮了重要作用。但在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[3-4]：

1. 分子藥敏試驗(yàn)的可靠性：目前臨床上常用抗結(jié)核藥物分子藥敏試驗(yàn)結(jié)果的可靠性依次為：利福霉素類(lèi)藥物、異煙肼(INH)、氟喹諾酮類(lèi)藥物和二線可注射類(lèi)藥物，其他抗結(jié)核藥物的可靠性較差。

2. 分子耐藥檢測(cè)方法的特點(diǎn)：鑒于結(jié)核分枝桿菌(MTB)耐藥基因的某些突變與耐藥不相關(guān)，因此，只能檢測(cè)耐藥基因是否突變，但不清楚突變位點(diǎn)和性質(zhì)的方法可能檢出耐藥無(wú)關(guān)突變而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。因此，該類(lèi)方法敏感度較高、特異度略低。能檢測(cè)耐藥基因關(guān)鍵密碼子突變性質(zhì)的方法，因?yàn)槲礄z測(cè)少見(jiàn)的耐藥位點(diǎn)，因而該類(lèi)方法敏感度較低、特異度略高。

3. 利福霉素類(lèi)藥物耐藥特點(diǎn)：利福平(RFP)、利福噴丁(Rft)和利福布汀(Rfb)存在交叉耐藥，故MTB對(duì)RFP耐藥時(shí)不再更換Rft和Rfb。rpoB基因531和526位密碼子突變通常導(dǎo)致高水平耐藥；部分密碼子突變與耐藥無(wú)關(guān)。

4. INH耐藥特點(diǎn)：我國(guó)MTB對(duì)INH耐藥大多數(shù)是katG基因315位密碼子突變引起的，該突變使katG基因表達(dá)過(guò)氧化氫酶和過(guò)氧化物酶水平下降10%、過(guò)氧化氫酶活性降低84.0%、過(guò)氧化物酶活性降低40.6%，INH轉(zhuǎn)換為異煙酸的效率降低。因此，katG基因315位突變導(dǎo)致INH的最低抑菌濃度(MIC)是高度可變的，可能呈現(xiàn)低、中、高水平耐藥。inhA基因-15位堿基突變會(huì)導(dǎo)致MTB對(duì)INH、丙硫異煙胺(Pto)、乙硫異煙胺(Eto)均呈現(xiàn)低水平的交叉耐藥[5-7]。

5. 乙胺丁醇(EMB)耐藥特點(diǎn):embA和embC基因突變率低，embB突變尤其是embB306突變是MTB對(duì)EMB耐藥的主要原因，embB306突變是最常見(jiàn)的EMB耐藥突變位點(diǎn)，已成為快速檢測(cè)MTB對(duì)EMB耐藥的重要分子指標(biāo)[8]。embB306最常見(jiàn)的突變?yōu)镸et306Val(ATG→GTG)和Met306Ile(ATG→ATA)，Met306Val和Met306Leu氨基酸置換通常導(dǎo)致EMB高水平耐藥，而Met306Ile突變通常導(dǎo)致低水平耐藥。這很容易導(dǎo)致傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)檢測(cè)出EMB假敏感結(jié)果。傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)敏感度差可能是表型藥敏試驗(yàn)和分子藥敏試驗(yàn)差異的主要原因[9]。而用肉湯稀釋MIC法測(cè)定EMB耐藥性與embB突變檢測(cè)的符合率明顯高于傳統(tǒng)比例法藥敏試驗(yàn)[9-10]。因此，肉湯稀釋MIC法較傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)方法更適用于MTB分離株對(duì)EMB的耐藥性檢測(cè)。

常用抗結(jié)核藥品的作用靶標(biāo)和作用機(jī)制

根據(jù)臨床常用抗結(jié)核藥品的作用可將其分為：(1)抑制細(xì)胞壁生物合成的藥品；(2)抑制DNA和(或)RNA合成的藥品；(3)抑制蛋白質(zhì)合成的藥品；(4)抑制能量代謝的藥品；(5)其他。筆者現(xiàn)將臨床常用抗結(jié)核藥品的作用靶標(biāo)和作用機(jī)制的簡(jiǎn)介列于表1，以便于讀者對(duì)化療方案的解讀和組合。

表1 臨床常用抗結(jié)核藥品的作用靶標(biāo)和作用機(jī)制

化療方案的解讀和合理組合的建議

筆者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗結(jié)核藥品作用機(jī)制解讀下列部分化療方案的合理性，并提出一些觀點(diǎn)、困惑、意見(jiàn)和建議，供讀者參考和討論。

1. 敏感結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)化療方案2H-R-Z-E/4H-R(E或Z)：由多靶點(diǎn)抑制細(xì)胞壁生物合成的INH、干擾MTB轉(zhuǎn)錄的開(kāi)始和RNA延伸的RFP、抑制MTB蛋白質(zhì)合成的PZA和抑制阿拉伯半乳聚糖合成的EMB組合的化療方案，可全方位、強(qiáng)效地抑制和殺滅MTB。

2. RFP敏感而INH耐藥結(jié)核?。菏亲畛Ｒ?jiàn)的耐藥形式，采用化療方案6～9R-Z-E-Lfx[1]，這個(gè)方案由于INH耐藥，將抑制細(xì)胞壁合成的INH換為抑制DNA合成的Lfx，并將標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只需2～3種藥品維持鞏固4個(gè)月的方案變?yōu)?種藥品繼續(xù)治療4～7個(gè)月，Lfx殺菌作用較強(qiáng)，療效確切。研究證明，6(H)R-E-Z-Lfx或>6(H)R-E-Z-Lfx方案的治療成功率高于6(H)R-E-Z或>6(H)R-E-Z，死亡率降低，而且對(duì)RFP的獲得性耐藥也減少[29-31]。這個(gè)方案中INH是否需要替換值得商榷，目前在國(guó)際上也存在爭(zhēng)議：(1)MTB對(duì)INH耐藥在我國(guó)絕大多數(shù)是由katG基因315位突變和(或)inhA操縱子突變而引起的中、低水平耐藥，katG基因缺失及其他耐藥基因突變很少見(jiàn)；如果是katG基因315位突變，只會(huì)導(dǎo)致其表達(dá)的酶減少和活性降低，INH轉(zhuǎn)換為異煙酸減少，如果加大INH劑量或聯(lián)用PAS，依然可發(fā)揮很好的殺菌作用[32-33]。我國(guó)的INH耐藥基因突變情況與某些國(guó)家katG基因315位突變大多引起高水平耐藥不同[7]；如果是inhA操縱子突變，只是影響inhA調(diào)控MTB分枝菌酸的合成，導(dǎo)致的耐藥是低水平的[29]；而且只是一個(gè)INH作用靶點(diǎn)喪失，INH仍可作用于其他靶點(diǎn)發(fā)揮殺菌作用。(2)INH更換為L(zhǎng)fx后，化療方案由抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成及抑制細(xì)胞壁阿拉伯半乳聚糖合成的藥物組成，缺乏多靶點(diǎn)地抑制細(xì)胞壁分枝菌酸合成的殺菌藥物，整個(gè)方案的治療效果顯然不如標(biāo)準(zhǔn)方案，只能通過(guò)增加鞏固期藥物和(或)延長(zhǎng)鞏固期療程來(lái)保證治療的成功率。因此，多靶點(diǎn)、低水平耐藥的殺菌藥品INH不要輕易排除掉。建議：(1)應(yīng)用分子藥敏試驗(yàn)快速檢測(cè)INH耐藥基因，并通過(guò)MIC法或絕對(duì)濃度法了解INH耐藥水平，這對(duì)于單耐INH結(jié)核病的治療至關(guān)重要；(2)如果確定是katG315位或inhA突變所致INH中、低水平耐藥，可在標(biāo)準(zhǔn)化療方案的基礎(chǔ)上，采用高劑量INH，或聯(lián)用PAS，或采用Pa來(lái)代替常規(guī)劑量的INH；(3)如果確定INH高水平耐藥，則采用6～9R-Z-E-Lfx；(4)高劑量INH應(yīng)用前后均應(yīng)定期檢查患者肝功能，避免發(fā)生肝損傷；(5)盡管耐藥結(jié)核病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示RFP敏感結(jié)核病患者對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率一般較低，有條件治療前應(yīng)同時(shí)排除對(duì)Lfx、PZA的耐藥性。

3. 多耐藥的利福平敏感結(jié)核病的化療方案：耐INH等2種一線抗結(jié)核藥品，推薦方案為3S-R-Lfx-Z-E/9R-Lfx-Pto-Z-E。與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相比，這個(gè)方案在強(qiáng)化期將INH替換為Sm和Lfx，并將強(qiáng)化期延長(zhǎng)了1個(gè)月；鞏固期將INH替換為L(zhǎng)fx和Pto，PZA和EMB兩者同時(shí)應(yīng)用，還將鞏固期延長(zhǎng)了5個(gè)月。由此可見(jiàn)，停用一個(gè)多靶點(diǎn)、低耐藥的INH要付出多大的代價(jià)。因此，該方案以下幾點(diǎn)值得商榷：(1)INH是否需要換掉？前面已分析，不再贅述；(2)對(duì)INH耐藥需檢測(cè)其耐藥基因突變情況，如果存在inhA操縱子突變，鞏固期采用Pto的抗結(jié)核作用就不太理想；(3)除了INH，至少還有一個(gè)一線抗結(jié)核藥品耐藥(PZA或EMB)；如果是PZA耐藥，強(qiáng)化期已應(yīng)用作用于核糖體蛋白的Sm，建議停用作用于核糖體蛋白的耐藥PZA，而鞏固期繼續(xù)采用耐藥的PZA是否有效？如果是EMB耐藥，通常為embB306位基因突變或emb表達(dá)增高導(dǎo)致的低水平耐受，繼續(xù)應(yīng)用EMB可能是有效的，那么這種情況下鞏固期是否需要5種藥品聯(lián)合應(yīng)用9個(gè)月(9R-Lfx-Pto-Z-E)來(lái)代替標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只需2～3種藥品維持4個(gè)月的方案(4R-H/4R-H-Z/4R-H-E)？

4. 耐多藥結(jié)核病的長(zhǎng)程化療方案：標(biāo)準(zhǔn)治療方案對(duì)利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)和耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)治療的特點(diǎn)是成功率低于60%，療程長(zhǎng)，不良事件發(fā)生率高[34]。因此，推薦新的方案。方案1為6Lfx(Mfx)-Bdq(Lzd)-Cfz-Cs-Z(E,Pto)/12-14Lfx(Mfx)-Cfz-Cs-Z(E,Pto)，由抑制DNA合成的Lfx(Mfx)、阻斷能量供應(yīng)的Bdq或阻斷翻譯的Lzd、減少能量供應(yīng)的Cfz、抑制細(xì)胞壁肽聚糖合成的Cs和抑制蛋白質(zhì)合成的PZA組成，全方位地阻斷、抑制MTB的生長(zhǎng)。方案1中Lfx、Mfx、Bdq、Lzd、Cfz的應(yīng)用均與治療成功率呈正相關(guān)，Lfx、Mfx、Bdq、Lzd可明顯降低MDR-TB患者的死亡率，而且強(qiáng)化期采用5種藥品治療6個(gè)月，鞏固期采用4種藥品持續(xù)治療12個(gè)月，也已證明可明顯提高治療成功率。這是目前這些方案中最強(qiáng)有力的一個(gè)全口服治療方案(強(qiáng)化期含有WHO推薦的A組藥品2個(gè)、B組藥品2個(gè)和C組藥品1個(gè))，是否可以與短程方案一樣鞏固期只需5個(gè)月[29]？盡管Bdq和Cfz聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，但兩者具有相同的外排泵耐藥機(jī)制(rv0678基因的突變)、QT間期延長(zhǎng)的高風(fēng)險(xiǎn)及這兩種藥品均通過(guò)CYP3A4代謝可能出現(xiàn)藥物相互作用[27]。因此，方案1需關(guān)注Bdq和Cfz交叉耐藥及安全性問(wèn)題。

方案2為6Mfx(Lfx)-Cfz-Cs-Am(Cm)-Pto(E,Z)/12-14Mfx(Lfx)-Cfz-Cs-Pto(E,Z)，應(yīng)用Am或Cm來(lái)代替方案1中的新藥Bdq或Lzd，其中，Lzd、Am和Cm均為阻斷MTB翻譯、抑制蛋白質(zhì)合成的藥物，但Lzd僅作用于50S核糖體亞基，Am僅作用于30S核糖體亞基；而Cm作用靶點(diǎn)較多，作用于這兩個(gè)核糖體亞基，Cm聯(lián)合Mfx(Lfx)可有效提高M(jìn)DR-TB治愈率[29,35]。然而系統(tǒng)分析研究顯示，雖然Am療效優(yōu)于Cm，方案中的PZA、Mfx、Lfx、Am、Cm和Pto均可明顯增加Cfz的活性[29,36-37]，但Am、Cm、EMB、Pto或Eto及Cs對(duì)MDR-TB療效均不太理想，說(shuō)明這些藥品的活性不高。方案2較弱(強(qiáng)化期含有WHO推薦的A組藥品1個(gè)、B組藥品2個(gè)和C組藥品2個(gè))，其有效性仍需臨床驗(yàn)證。這兩種方案均建議采用Mfx(Lfx)、PZA或Pto，而Mfx(Lfx) 耐藥會(huì)提高治療失敗率[38]；PZA用于敏感菌可降低死亡率，但若用于耐藥菌治療成功率則明顯降低；若選用Pto也需考慮INH的耐藥基因突變情況。由此可見(jiàn)，藥敏試驗(yàn)尤其是分子藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)化療方案的組合和選擇具有指導(dǎo)價(jià)值，未來(lái)二代測(cè)序的普及可能能夠解決PZA藥敏試驗(yàn)的問(wèn)題。

5. RFP耐藥結(jié)核病的短程化療方案：推薦方案為4～6Am-Mfx-Pto-Cfz-Z-高劑量H-E/5Mfx-Cfz-Z-E。與標(biāo)準(zhǔn)化療方案相比，這個(gè)方案在強(qiáng)化期將RFP替換為Am、Mfx和Cfz，并在采用高劑量INH的同時(shí)加用Pto，而且強(qiáng)化期延長(zhǎng)了2～4個(gè)月；鞏固期將RFP和INH替換為Mfx和Cfz，PZA和EMB兩者同時(shí)應(yīng)用，還將鞏固期延長(zhǎng)了1個(gè)月，總療程由6個(gè)月延長(zhǎng)至9～12個(gè)月。由此可見(jiàn)，作用于MTB RNA聚合酶β亞單位的RFP的耐藥，將會(huì)導(dǎo)致抗結(jié)核治療多么的棘手。但該方案以下幾點(diǎn)值得商榷：(1)患者沒(méi)有INH耐藥，方案中已采用高劑量INH，其作用靶標(biāo)與Pto重疊。因此，建議方案中去除Pto。(2)采用作用于30S核糖體亞基的Am、作用于DNA回旋酶的Mfx和抑制能量代謝的Cfz來(lái)代替作用于RNA聚合物的RFP，雖然明顯抑制DNA復(fù)制、阻斷翻譯、抑制蛋白質(zhì)的合成，但根據(jù)系統(tǒng)分析研究結(jié)果顯示，其中Am、PZA、EMB和Pto對(duì)RR/MDR-TB的療效并不確定，尤其是在沒(méi)有藥敏試驗(yàn)情況下，是否將這些藥品納入短程化療方案，是值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題[29]。

總之，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、參考WHO的建議、結(jié)合臨床實(shí)踐制定的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡(jiǎn)版)》，為我國(guó)結(jié)核科醫(yī)生的臨床治療提供了規(guī)范性文件，將極大地改善耐藥結(jié)核病的治療效果。隨著對(duì)抗結(jié)核藥品作用機(jī)制的深入了解，對(duì)MTB耐藥機(jī)制的闡明和臨床檢測(cè)，抗結(jié)核藥品組合方案的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床比較研究的實(shí)施，以及抗結(jié)核新藥的發(fā)明與應(yīng)用，相信會(huì)有更多合理、有效、短程的化療組合方案不斷問(wèn)世，使耐藥結(jié)核病得到有效控制。