趙俊紅，余凌飛，孫 華

(1.開封市中醫(yī)院a.重癥醫(yī)學科； b.腫瘤科； 2.開封市人民醫(yī)院腎病風濕科，河南 開封 475000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各種肺內(nèi)或肺外致病因素導致的急性彌漫性肺損傷和進展型呼吸衰竭[1]。主要病理改變是炎癥所導致的肺毛細血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進而導致肺水腫形成。臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像學表現(xiàn)為雙肺滲出性病變[2]。有研究[3]表明，ARDS的病死率高達20%～45%，嚴重威脅重度老年ARDS患者生命安全。俯臥位通氣是臨床上治療ARDS的常用手段，可以改善患者頑固性低氧血狀況，促進重度老年患者肺塌陷和肺不張的情況改善，提高患者的疾病恢復(fù)率。但是單一俯臥位通氣的治療手段缺少開展時機的理論指導。氧合指數(shù)是診斷ARDS的指標之一，也是判斷ARDS患者預(yù)后標準的重要指標[4]。階梯式康復(fù)訓練是通過調(diào)整呼吸機限度，調(diào)動患者自主呼吸的的能力，促進患者呼吸功能的有效恢復(fù)。本研究探究基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練結(jié)合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者心肺功能及血氣指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的128例重度老年ARDS患者為研究對象，均符和呼吸窘迫綜合征診斷標準[5]。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組。對照組64例，男34例，女30例；年齡60～73(67.48±3.57)歲；發(fā)病原因為肺部感染36例，嚴重創(chuàng)傷28例。觀察組64例，男35例，女29例；年齡65～79(67.87±3.59)歲；發(fā)病原因為肺部感染34例，嚴重創(chuàng)傷30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：1)年齡≥60歲；2)病情基本穩(wěn)定，機械通氣時間>24 h；3)經(jīng)患者、患者家屬以及醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準：1)患有慢性右心功能障礙相關(guān)性疾?。?)意識模糊溝通障礙；3)并有其他慢性心肺疾病。

1.2 治療方法

對照組接受俯臥位通氣：處理患者氣道內(nèi)分泌物，吸收干凈，在患者的骼部和雙肩鋪墊軟墊，保持胸部的正常呼吸活動，患者頭偏向一側(cè)，選取美國泰科PB840呼吸機，選擇容量控制通氣模式，潮氣量6 mL·kg-1，呼氣末正氣壓設(shè)置5～10 cmH2O(0.49～0.98 kPa)，俯臥時間12 h。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練：1)當氧合指數(shù)<100 mmHg(13.3 kPa)，及時為患者吸痰、吸氧，延長患者通氣時間6 h，對患者進行肌肉按摩，20 min·次-1，3次·d-1，電流刺激患者神經(jīng)肌肉，30 min·次-1，1 次·d-1；2)當氧合指數(shù)在100～200 mmHg(13.3～26.6 kPa)之間，繼續(xù)呼吸機通氣同時給予患者氣道管理干預(yù)，指導患者進行適當體育訓練，以抬高下肢訓練和握力訓練為主，20 min·次-1，2 次·d-1；3)當患者氧合指數(shù)>200 mmHg(26.6 kPa)，患者帶呼吸機下床訓練，在床邊行走或站立15 min·次-1，2次·d-1,在脫離呼吸機時做深呼吸，吹氣球等訓練，30 min·次-1，4 次·d-1，其間觀察患者血壓變化，如有異常立即停止。

2組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

1)肺功能：利用呼吸儀檢測患者治療前后第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。2)心功能：監(jiān)測患者治療前后右心室舒張末面積/左心室舒張末面積(RV/LV)、下腔靜脈內(nèi)徑及血清肌酸激酶同工酶(KM-MB)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。3)血氣指標：檢測患者治療前后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標。4)并發(fā)癥：記錄治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括呼吸機相關(guān)性肺炎和肌肉萎縮等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 肺功能

2組治療后肺功能指標(FEV1和FEV1/FVC水平)均較治療前升高(均P<0.05)；治療后觀察組肺功能指標較對照組明顯升高(均P<0.001)。見表1。

表1 2組治療前后肺功能比較

2.2 心功能

治療后2組心功能指標(RV/LV、下腔靜脈內(nèi)徑、KM-MB和cTnT水平)均較治療前升高，但觀察組心功能指標水平低于對照組(均P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2組治療前后心功能比較

2.3 血氣指標

2組治療后PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平均較治療前增加，PaCO2水平均較治療前降低(均P<0.05)；治療后觀察組PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平高于、PaCO2水平低于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 2組治療前后血氣指標比較

2.4 并發(fā)癥

對照組呼吸機相關(guān)性肺炎4例、肌肉萎縮4例，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%；觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.905 1，P=0.048 1)。

3 討論

重度ARDS的本質(zhì)是肺部毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞出現(xiàn)損傷，導致雙肺出現(xiàn)彌漫性滲出水腫、肺內(nèi)高壓、肺毛細血管重構(gòu)等，老年患者的嚴重低氧血癥是影響預(yù)后的重要原因[6]。俯臥位通氣是指導患者保持俯臥位進行機械通氣的方法，可以通過俯臥位改善老年患者的胸腔形態(tài)以及隔膜位置，抵消對肺部的多種壓迫，促使胸腔摸的壓力梯度減小，促進肺內(nèi)氣體的均勻分布，同時通過機械通氣改善患者的肺通氣量，促使塌陷肺泡的恢復(fù)，有力擴張肺部的容積，改善患者的低氧血癥[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后肺功能指標(FEV1和FEV1/FVC水平)明顯提高?；谘鹾现笖?shù)指導下的進階式康復(fù)訓練是通過觀察患者氧合指數(shù)的變化，對患者進行相應(yīng)的呼吸康復(fù)訓練。在患者氧合指數(shù)不斷升高的情況下，對患者進行帶機床邊訓練，促進患者將氧氣有效輸送到身體各個部位，緩解患者的低氧血癥狀態(tài)；在患者氧合指數(shù)>200 mmHg時，對患者進行脫機訓練，使患者脫離呼吸機的輔助，有效的進行呼吸康復(fù)巡練，通過吹氣球、深呼吸等訓練有效調(diào)動患者的自由呼吸，促進患者的肺功能的恢復(fù)。

右心功能不全會導致患者體內(nèi)體液滯留，腎臟等器官的嚴重淤血，極大影響重度ARDS患者的預(yù)后[8]。機械通氣的治療方式會改變患者的肺內(nèi)壓，增加肺血管阻力，從而增加患者的右心負荷量，引發(fā)右心功能不全。RV/LV、下腔靜脈內(nèi)徑、KM-MB、cTnT水平的升高代表患者右心功能的損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者RV/LV、下腔靜脈內(nèi)徑、KM-MB和cTnT水平較治療前升高，但觀察組各項心功能指標明顯低于對照組。重度ARDS患者接受機械通氣后肺塌陷和擴張得到改善，肺容積增加，同時增加右心房負荷，加重心功能損傷。但在基于氧合指數(shù)下的進階式康復(fù)訓練聯(lián)合俯臥位通氣通過對患者保持俯臥位，改善患者的胸腔阻力，削弱對肺部的不同壓迫，從而緩解患者肺部血管的壓力，降低患者的右心負荷，有效改善患者的右心功能不全；通過患者進行進階式康復(fù)訓練，減輕對通氣機的依賴性，減少機械通氣對患者右心功能的損害，同時通過有效的康復(fù)訓練，提高患者的呼吸強度，促進患者肺部容積的有效擴張，改善患者肺部炎癥的吸收狀況，從而改善患者的呼吸困難、急促等癥狀，有效促進患者右心功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后患者的血氣指標PaO2/FiO2、SaO2、PaO2和PaCO2水平得到明顯改善?；谘鹾现笖?shù)的進階式康復(fù)訓練聯(lián)合俯臥位通氣通過俯臥位的靜脈回流，改善患者肺血管系統(tǒng)的充盈，促進患者通氣呼吸時的順應(yīng)性，從而減輕塌陷肺泡的恢復(fù)對肺部血管的擠壓，有效改善患者體內(nèi)的缺氧狀況，促進血氣指標的恢復(fù)；通過對患者進行進階式康復(fù)訓練，不斷調(diào)整對患者的康復(fù)干預(yù)，有效促進患者進行自主呼吸運動，促進患者的肺功能恢復(fù)，從而改善患者的肺血管有效流通，促進患者血氧含量的有效恢復(fù)、二氧化碳有效排出體外，改善患者的血氣指標。

重度ARDS患者長期的機械通氣治療易引發(fā)壓瘡、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組，提示基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練結(jié)合俯臥位通氣具有較高的安全性。本研究存在樣本量少等局限性問題，同時未進行相應(yīng)的后期隨訪，后期需進行進一步研究證明本研究的結(jié)果。

綜上所述，基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練結(jié)合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者具有顯著效果，可通過調(diào)整患者的康復(fù)訓練，有效改善患者的肺功能指標，促進患者血氣指標恢復(fù)正常，同時減輕機械通氣對心功能的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性。