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        基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練結(jié)合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者心肺功能及血氣指標的影響

        2021-04-07 13:33:34趙俊紅余凌飛
        實用臨床醫(yī)學 2021年1期
        關(guān)鍵詞:心功能

        趙俊紅,余凌飛,孫 華

        (1.開封市中醫(yī)院a.重癥醫(yī)學科; b.腫瘤科; 2.開封市人民醫(yī)院腎病風濕科,河南 開封 475000)

        急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各種肺內(nèi)或肺外致病因素導致的急性彌漫性肺損傷和進展型呼吸衰竭[1]。主要病理改變是炎癥所導致的肺毛細血管通透性增高,肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體,進而導致肺水腫形成。臨床主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭,肺部影像學表現(xiàn)為雙肺滲出性病變[2]。有研究[3]表明,ARDS的病死率高達20%~45%,嚴重威脅重度老年ARDS患者生命安全。俯臥位通氣是臨床上治療ARDS的常用手段,可以改善患者頑固性低氧血狀況,促進重度老年患者肺塌陷和肺不張的情況改善,提高患者的疾病恢復(fù)率。但是單一俯臥位通氣的治療手段缺少開展時機的理論指導。氧合指數(shù)是診斷ARDS的指標之一,也是判斷ARDS患者預(yù)后標準的重要指標[4]。階梯式康復(fù)訓練是通過調(diào)整呼吸機限度,調(diào)動患者自主呼吸的的能力,促進患者呼吸功能的有效恢復(fù)。本研究探究基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練結(jié)合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者心肺功能及血氣指標的影響。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018年7月至2020年7月開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的128例重度老年ARDS患者為研究對象,均符和呼吸窘迫綜合征診斷標準[5]。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組。對照組64例,男34例,女30例;年齡60~73(67.48±3.57)歲;發(fā)病原因為肺部感染36例,嚴重創(chuàng)傷28例。觀察組64例,男35例,女29例;年齡65~79(67.87±3.59)歲;發(fā)病原因為肺部感染34例,嚴重創(chuàng)傷30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        納入標準:1)年齡≥60歲;2)病情基本穩(wěn)定,機械通氣時間>24 h;3)經(jīng)患者、患者家屬以及醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準:1)患有慢性右心功能障礙相關(guān)性疾?。?)意識模糊溝通障礙;3)并有其他慢性心肺疾病。

        1.2 治療方法

        對照組接受俯臥位通氣:處理患者氣道內(nèi)分泌物,吸收干凈,在患者的骼部和雙肩鋪墊軟墊,保持胸部的正常呼吸活動,患者頭偏向一側(cè),選取美國泰科PB840呼吸機,選擇容量控制通氣模式,潮氣量6 mL·kg-1,呼氣末正氣壓設(shè)置5~10 cmH2O(0.49~0.98 kPa),俯臥時間12 h。

        觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練:1)當氧合指數(shù)<100 mmHg(13.3 kPa),及時為患者吸痰、吸氧,延長患者通氣時間6 h,對患者進行肌肉按摩,20 min·次-1,3次·d-1,電流刺激患者神經(jīng)肌肉,30 min·次-1,1 次·d-1;2)當氧合指數(shù)在100~200 mmHg(13.3~26.6 kPa)之間,繼續(xù)呼吸機通氣同時給予患者氣道管理干預(yù),指導患者進行適當體育訓練,以抬高下肢訓練和握力訓練為主,20 min·次-1,2 次·d-1;3)當患者氧合指數(shù)>200 mmHg(26.6 kPa),患者帶呼吸機下床訓練,在床邊行走或站立15 min·次-1,2次·d-1,在脫離呼吸機時做深呼吸,吹氣球等訓練,30 min·次-1,4 次·d-1,其間觀察患者血壓變化,如有異常立即停止。

        2組均連續(xù)治療2周。

        1.3 觀察指標

        1)肺功能:利用呼吸儀檢測患者治療前后第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。2)心功能:監(jiān)測患者治療前后右心室舒張末面積/左心室舒張末面積(RV/LV)、下腔靜脈內(nèi)徑及血清肌酸激酶同工酶(KM-MB)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。3)血氣指標:檢測患者治療前后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)指標。4)并發(fā)癥:記錄治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括呼吸機相關(guān)性肺炎和肌肉萎縮等。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        2 結(jié)果

        2.1 肺功能

        2組治療后肺功能指標(FEV1和FEV1/FVC水平)均較治療前升高(均P<0.05);治療后觀察組肺功能指標較對照組明顯升高(均P<0.001)。見表1。

        表1 2組治療前后肺功能比較

        2.2 心功能

        治療后2組心功能指標(RV/LV、下腔靜脈內(nèi)徑、KM-MB和cTnT水平)均較治療前升高,但觀察組心功能指標水平低于對照組(均P<0.01或P<0.001)。見表2。

        表2 2組治療前后心功能比較

        2.3 血氣指標

        2組治療后PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平均較治療前增加,PaCO2水平均較治療前降低(均P<0.05);治療后觀察組PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平高于、PaCO2水平低于對照組(均P<0.001)。見表3。

        表3 2組治療前后血氣指標比較

        2.4 并發(fā)癥

        對照組呼吸機相關(guān)性肺炎4例、肌肉萎縮4例,并發(fā)癥發(fā)生率12.50%;觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎2例,并發(fā)癥發(fā)生率3.13%,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.905 1,P=0.048 1)。

        3 討論

        重度ARDS的本質(zhì)是肺部毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞出現(xiàn)損傷,導致雙肺出現(xiàn)彌漫性滲出水腫、肺內(nèi)高壓、肺毛細血管重構(gòu)等,老年患者的嚴重低氧血癥是影響預(yù)后的重要原因[6]。俯臥位通氣是指導患者保持俯臥位進行機械通氣的方法,可以通過俯臥位改善老年患者的胸腔形態(tài)以及隔膜位置,抵消對肺部的多種壓迫,促使胸腔摸的壓力梯度減小,促進肺內(nèi)氣體的均勻分布,同時通過機械通氣改善患者的肺通氣量,促使塌陷肺泡的恢復(fù),有力擴張肺部的容積,改善患者的低氧血癥[7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后肺功能指標(FEV1和FEV1/FVC水平)明顯提高?;谘鹾现笖?shù)指導下的進階式康復(fù)訓練是通過觀察患者氧合指數(shù)的變化,對患者進行相應(yīng)的呼吸康復(fù)訓練。在患者氧合指數(shù)不斷升高的情況下,對患者進行帶機床邊訓練,促進患者將氧氣有效輸送到身體各個部位,緩解患者的低氧血癥狀態(tài);在患者氧合指數(shù)>200 mmHg時,對患者進行脫機訓練,使患者脫離呼吸機的輔助,有效的進行呼吸康復(fù)巡練,通過吹氣球、深呼吸等訓練有效調(diào)動患者的自由呼吸,促進患者的肺功能的恢復(fù)。

        右心功能不全會導致患者體內(nèi)體液滯留,腎臟等器官的嚴重淤血,極大影響重度ARDS患者的預(yù)后[8]。機械通氣的治療方式會改變患者的肺內(nèi)壓,增加肺血管阻力,從而增加患者的右心負荷量,引發(fā)右心功能不全。RV/LV、下腔靜脈內(nèi)徑、KM-MB、cTnT水平的升高代表患者右心功能的損傷。本研究結(jié)果顯示,治療后2組患者RV/LV、下腔靜脈內(nèi)徑、KM-MB和cTnT水平較治療前升高,但觀察組各項心功能指標明顯低于對照組。重度ARDS患者接受機械通氣后肺塌陷和擴張得到改善,肺容積增加,同時增加右心房負荷,加重心功能損傷。但在基于氧合指數(shù)下的進階式康復(fù)訓練聯(lián)合俯臥位通氣通過對患者保持俯臥位,改善患者的胸腔阻力,削弱對肺部的不同壓迫,從而緩解患者肺部血管的壓力,降低患者的右心負荷,有效改善患者的右心功能不全;通過患者進行進階式康復(fù)訓練,減輕對通氣機的依賴性,減少機械通氣對患者右心功能的損害,同時通過有效的康復(fù)訓練,提高患者的呼吸強度,促進患者肺部容積的有效擴張,改善患者肺部炎癥的吸收狀況,從而改善患者的呼吸困難、急促等癥狀,有效促進患者右心功能的恢復(fù)。

        本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后患者的血氣指標PaO2/FiO2、SaO2、PaO2和PaCO2水平得到明顯改善?;谘鹾现笖?shù)的進階式康復(fù)訓練聯(lián)合俯臥位通氣通過俯臥位的靜脈回流,改善患者肺血管系統(tǒng)的充盈,促進患者通氣呼吸時的順應(yīng)性,從而減輕塌陷肺泡的恢復(fù)對肺部血管的擠壓,有效改善患者體內(nèi)的缺氧狀況,促進血氣指標的恢復(fù);通過對患者進行進階式康復(fù)訓練,不斷調(diào)整對患者的康復(fù)干預(yù),有效促進患者進行自主呼吸運動,促進患者的肺功能恢復(fù),從而改善患者的肺血管有效流通,促進患者血氧含量的有效恢復(fù)、二氧化碳有效排出體外,改善患者的血氣指標。

        重度ARDS患者長期的機械通氣治療易引發(fā)壓瘡、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組,提示基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練結(jié)合俯臥位通氣具有較高的安全性。本研究存在樣本量少等局限性問題,同時未進行相應(yīng)的后期隨訪,后期需進行進一步研究證明本研究的結(jié)果。

        綜上所述,基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復(fù)訓練結(jié)合俯臥位通氣對重度老年ARDS患者具有顯著效果,可通過調(diào)整患者的康復(fù)訓練,有效改善患者的肺功能指標,促進患者血氣指標恢復(fù)正常,同時減輕機械通氣對心功能的損傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生,具有較高的安全性。

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