寧蒙蒙

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，由于血液供應(yīng)不足導(dǎo)致腦組織壞死，引發(fā)機(jī)體功能缺陷。吞咽功能障礙是最常見的并發(fā)癥，患者因自主進(jìn)食困難，易發(fā)生食物攝入不足的營(yíng)養(yǎng)不良、嗆咳、吸入性肺炎、窒息等，不僅使腦梗死治療效果變差，甚至威脅患者生命安全。臨床常采用抗膽堿能藥物治療，雖能改善基礎(chǔ)癥狀，但長(zhǎng)期療效并不理想。有研究報(bào)道，專業(yè)化護(hù)理干預(yù)能改善吞咽功能障礙，提高治療有效率[1]。精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是將常規(guī)護(hù)理系統(tǒng)化、精細(xì)化，針對(duì)患者病情采取心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等措施，從而提高患者治療依從性和護(hù)理效率。本次研究對(duì)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的126 例老年腦梗死伴吞咽障礙患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的126 例老年腦梗死伴吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，按護(hù)理方式不同分為對(duì)照組和觀察組，各63 例。對(duì)照組男37 例，女26 例；年齡64 ～81 歲，平均年齡(70.14±3.26)歲；按照洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)[2]：吞咽功能中度障礙35 例，重度障礙28 例。觀察組男39例，女24 例；年齡65 ～80 歲，平均年齡(69.87±2.83)歲，按照洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：中度障礙37 例，重度障礙26 例。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦血管病診治指南(2010 版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)頭顱CT、MRI 或腦動(dòng)脈血管造影檢查確診；吞咽功能障礙符合《吞咽障礙評(píng)估與治療》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均為中度和重度；所有患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦部其他病變者；因咽炎、食管炎、消化道惡性腫瘤等引起的吞咽功能障礙；合并胃腸道功能障礙者；合并臟器功能不全過代謝性疾病者；不能配合本次實(shí)驗(yàn)者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括降顱壓、溶栓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，關(guān)注患者體征變化，包括血壓、血脂、體溫等，調(diào)控病房溫濕度，指導(dǎo)用藥。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。具體實(shí)施：①及時(shí)了解患者心態(tài)變化。針對(duì)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，通過溝通疏導(dǎo)，向患者介紹病理知識(shí)和成功案例，提高治療依從性；②注重患者營(yíng)養(yǎng)需求。飲食以優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素食物為主，選擇易吞咽不易粘附在食管或咽喉部位的食物，進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者采用坐姿；對(duì)于肢體障礙患者應(yīng)使用靠墊等抬高上身頭部以提高咽喉位置，方便進(jìn)食；控制進(jìn)食速度，采用口徑較小的勺子向舌根或峽部運(yùn)送，保證上口食物完全吞咽再進(jìn)行下一步；用餐后指導(dǎo)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頭吞咽，防止梨狀隱窩食物殘留。③指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練包括舌部、口腔、頭頸等。舌部：進(jìn)行卷舌、頂腭、左右打卷、彈舌等動(dòng)作訓(xùn)練，促進(jìn)舌部肌肉力量恢復(fù)。口腔：進(jìn)行嘟嘴、抿嘴唇、鼓腮、吸吮、呲牙等動(dòng)作訓(xùn)練，加強(qiáng)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。頭頸：患者取仰臥位，進(jìn)行自主抬頭訓(xùn)練，盡量將下顎貼至胸部。吞咽訓(xùn)練：使用棉簽等刺激患者舌根部，使產(chǎn)生嘔吐、咳嗽等生理反應(yīng)，每天進(jìn)行空吞咽動(dòng)作數(shù)次。

1.3 觀察指標(biāo)

吞咽功能評(píng)價(jià)：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分表(SSA)[5]與藤島一郎吞咽功能評(píng)分[6]。其中SSA 評(píng)分包括意識(shí)水平，5 mL、60 mL 水測(cè)試三部分，共18 ～46 分，分?jǐn)?shù)越高，患者吞咽功能越差；藤島一郎吞咽功能評(píng)分，完全無(wú)法進(jìn)食為1 分，自主進(jìn)食正常為10 分。

營(yíng)養(yǎng)水平：分別于護(hù)理前后取患者空腹靜脈血3 mL，離心處理后采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本西斯米康有限公司，Sysmex XE-2100) 檢測(cè)患者血清白蛋白(ALB) 及血清總蛋白(TP) 含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比(%) 表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽功能比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組SSA 評(píng)分與藤島一郎吞咽功能評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組SSA 評(píng)分與藤島一郎吞咽功能評(píng)分均改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能比較(N=63,±s )單位：分

表1 兩組吞咽功能比較(N=63,±s )單位：分

注：與同組護(hù)理前比較，①P ＜0.05。

SSA 評(píng)分 藤島一郎吞咽功能評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后組別 觀察組 37.64±4.39 20.16±2.12① 2.74±0.23 8.31±1.21①對(duì)照組 37.58±4.41 25.26±5.35① 2.71±0.16 5.76±1.13①t 0.07 7.03 0.14 12.22 P 0.93 ＜0.01 0.88 ＜0.01

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)水平比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組血清ALB、TP 水平無(wú)明顯差異(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組ALB、TP 水平均提高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)水平比較(N=63,±s )單位：g·L-1

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)水平比較(N=63,±s )單位：g·L-1

注：與同組護(hù)理前比較，①P ＜0.05。

ALB TP 組別 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 28.84±1.36 34.16±5.14① 61.94±4.05 69.59±4.37①對(duì)照組 28.58±1.42 30.04±4.37① 62.13±4.02 65.26±4.13①t 1.04 4.84 0.26 5.71 P 0.29 ＜0.01 0.79 ＜0.01

3 討 論

老年腦梗死患者常伴有吞咽功能障礙，臨床表現(xiàn)為食欲低下、吞咽肌肉群麻痹、咽喉感覺異常、營(yíng)養(yǎng)不良等，如不及時(shí)干預(yù)，可能造成永久性功能障礙，影響患者預(yù)后效果。臨床針對(duì)吞咽障礙患者常采用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等方式，雖能維持患者生命體征及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)需求，但腸內(nèi)如鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持可能誘發(fā)肺部感染，腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致機(jī)體正常內(nèi)部環(huán)境紊亂，影響治療效果。腦梗死伴吞咽障礙是由于神經(jīng)系統(tǒng)受損引起咽喉運(yùn)動(dòng)功能異常，因此幫助患者恢復(fù)吞咽功能能有效提高患者預(yù)后效果。

本次研究顯示：護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SSA 評(píng)分與藤島一郎吞咽功能評(píng)分，血清ALB、TP 水平無(wú)明顯差異(P＞0.05)；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SSA 評(píng)分與藤島一郎吞咽功能評(píng)分均改善，血清ALB、TP 水平均提高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。分析原因可能是：通過心理疏導(dǎo)能有效改善患者因功能障礙引起的負(fù)性心理，提高患者治療依從性；對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，通過控制食物狀態(tài)、進(jìn)食姿勢(shì)、進(jìn)食速度等訓(xùn)練患者吞咽動(dòng)作，逐漸恢復(fù)吞咽生理功能，減少因誤吸造成的嗆咳引發(fā)肺炎等；指導(dǎo)患者進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練及頭頸訓(xùn)練，通過刺激、主動(dòng)動(dòng)作等方式加快口腔、咽喉血流循環(huán)，改善肌肉協(xié)調(diào)性，強(qiáng)化患者吞咽反射，興奮神經(jīng)元，使自主運(yùn)動(dòng)能力提高，改善吞咽功能障礙；血清ALB、TP 水平是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，能直接反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化。觀察組通過心理疏導(dǎo)消除患者焦慮、抑郁等情緒，改善食欲低下癥狀，并調(diào)配高蛋白、維生素的食物補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，對(duì)機(jī)體康復(fù)起積極作用，且能提高患者免疫力，有效改善預(yù)后效果。

綜上所述，對(duì)老年腦梗死伴吞咽障礙患者采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，能有效提高患者吞咽功能，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床應(yīng)用。