李利娜，張迪，范琦琪，劉源

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450052)

全麻蘇醒期躁動是臨床常見的一種全麻術(shù)后并發(fā)癥。其躁動危害較大，可引起患者心率加快、血壓波動劇烈、手術(shù)創(chuàng)面及薄弱的腦血血管破裂出血，同時(shí)因躁動引起的護(hù)理不安全事件( 如墜床、非計(jì)劃性拔管) 發(fā)生率亦升高[1-2]。因此應(yīng)積極采取措施對躁動進(jìn)行預(yù)見性評估，分析原因并及時(shí)做出處理，防止意外傷害的發(fā)生。

目標(biāo)管理是以順利完成目標(biāo)為宗旨，通過分解執(zhí)行目標(biāo)任務(wù)，使管理活動緊緊圍繞與服務(wù)目標(biāo)的一種現(xiàn)代化管理模式[3-4]。其目的是將總目標(biāo)逐級分解為子單位與個(gè)人的分目標(biāo)，并形成一套完整的目標(biāo)考評與激勵(lì)體系，以提高管理效率。本研究對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受胸部手術(shù)的患者實(shí)施預(yù)防躁動的目標(biāo)管理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究2017年10月至2018年12月在本院麻醉科接受胸部手術(shù)的全麻患者498 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和目標(biāo)組，每組249 例。對照組男170 例，女79 例；年齡42 ～64 歲，平均年齡(54.1±6.8) 歲；疾病種類：食管癌根治術(shù)76 例，肺癌根治術(shù)138 例，縱膈腫瘤手術(shù)24 例，血?dú)庑厥中g(shù)11 例；手術(shù)方式：行腔鏡手術(shù)178 例，開胸手術(shù)43 例，28 例患者先行腔鏡手術(shù)，失敗后轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。目標(biāo)組男174 例，女75 例；年齡44 ～66 歲，平均年齡(55.2±4.5) 歲；疾病種類：食管癌根治術(shù)70 例，肺癌根治術(shù)142 例，縱膈腫瘤手術(shù)26 例，血?dú)庑厥中g(shù)11 例；手術(shù)方式：行腔鏡手術(shù)189 例，開胸手術(shù)40 例，20 例患者先行腔鏡手術(shù)，失敗后轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行全麻下胸部手術(shù)者；年齡18 ～66 歲者；思維正常，能有效溝通者；患者或其家屬自愿參加本研究, 并于術(shù)前簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；術(shù)前意識狀態(tài)不佳者；服用過鎮(zhèn)靜藥物；無法置入雙腔氣管導(dǎo)管。

1.3 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)麻醉護(hù)理。對于蘇醒期躁動患者，應(yīng)及時(shí)通過鎮(zhèn)痛、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、恢復(fù)呼吸循環(huán)穩(wěn)定來緩解躁動。患者意識沒有完全恢復(fù)之前，責(zé)任護(hù)士需在床旁看護(hù)，大多數(shù)躁動只是暫時(shí)現(xiàn)象，出現(xiàn)時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)至床邊，通過語言或者肢體的安撫，向患者說明情況，平復(fù)其情緒，減少躁動；所有患者均術(shù)前給予留置導(dǎo)尿，減少術(shù)后尿道刺激引起的躁動；若患者術(shù)后疼痛劇烈，手術(shù)結(jié)束前30 min 要給予替代鎮(zhèn)痛，術(shù)后可給予長效鎮(zhèn)痛藥或靜脈鎮(zhèn)痛泵，密切觀察患者生命體征；對呼吸不穩(wěn)定或氣管插管不能耐受患者，應(yīng)給予少量鎮(zhèn)靜劑，待患者自主呼吸恢復(fù)后，再考慮撤呼吸機(jī)；若患者氧合較差，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，拔出氣管導(dǎo)管后給予面罩吸氧，頭偏向一側(cè)或雙手托下頜，解除患者上呼吸道梗阻，改善缺氧。此外，護(hù)理人員還要在病床兩側(cè)增加防護(hù)欄，避免患者墜床，并固定好導(dǎo)管，以免脫落造成二次傷害?；颊咛K醒后，護(hù)理操作要適時(shí)適當(dāng)，最大限度地緩解患者術(shù)后躁動的情況。

目標(biāo)組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施目標(biāo)管理干預(yù)。首先在科室護(hù)士長和一名副主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下成立目標(biāo)管理小組，由護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)事務(wù)，主要負(fù)責(zé)目標(biāo)管理方案的文獻(xiàn)查閱、制度的制定、組員的培訓(xùn)及考核。組員由3 名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師組成，由護(hù)士長培訓(xùn)2 周考核合格后上任，按目標(biāo)管理制度具體實(shí)施方案開展工作。具體內(nèi)容如下：①在患者確定需要行手術(shù)時(shí)，大多數(shù)心理壓力來自對麻醉過程和手術(shù)過程中未知因素的擔(dān)憂。組員在協(xié)助患者做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備的同時(shí)，積極與患者進(jìn)行溝通，取得信任后，告知手術(shù)的大致流程以及麻醉藥物的安全性，手術(shù)前即睡著，術(shù)中感覺不到醫(yī)生的操作和痛感。若患者對手術(shù)室有恐懼，可在手術(shù)室玻璃門外對其進(jìn)行術(shù)前健康教育，講解手術(shù)室的環(huán)境和手術(shù)流程，以緩解患者緊張焦慮情緒。②術(shù)前給予針對性的認(rèn)知干預(yù)，如在病房的電視上統(tǒng)一播放一些小品相聲，以調(diào)節(jié)術(shù)前緊張焦慮的情緒。播放主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的相關(guān)業(yè)務(wù)報(bào)道和個(gè)人簡介，請既往手術(shù)成功的患者視頻講解，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③放松訓(xùn)練：在進(jìn)手術(shù)室前2 小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，重復(fù)數(shù)次，然后取臥位，由上至下逐漸收縮各部位肌肉5 秒鐘。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組躁動及鎮(zhèn)靜評分。全麻蘇醒期躁動評估采用鎮(zhèn)靜—躁動評分(SAS)，得分5 ～7 分，可判斷為躁動患者[5]。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay 評分，≥5 分為過度鎮(zhèn)靜[6]。

記錄兩組術(shù)中情況。包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、心動過緩、高血壓及低血壓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩均數(shù)比較采用SNK 法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組躁動及鎮(zhèn)靜評分比較

目標(biāo)組總躁動發(fā)生率及過度鎮(zhèn)靜例數(shù)均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組躁動及鎮(zhèn)靜評分比較[N=249，n(%)]

2.2 兩組術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較(N=249，±s )單位：min

表2 兩組術(shù)中情況比較(N=249，±s )單位：min

時(shí)間 麻醉時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間 清醒時(shí)間 拔管時(shí)間±15.6 150.2±16.6 15.3±3.5 16.2±2.5 18.8±3.9組別 手術(shù)對照組 142.4目標(biāo)組 141.6±16.5 149.8±15.1 15.0±4.6 16.6±3.8 17.8±5.2 t 0.674 0.785 1.283 1.144 0.575 P 0.50 0.72 0.20 0.38 0.84

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組惡心嘔吐、心動過緩、高血壓及低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[N=249，n(%)]

3 討 論

胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長，術(shù)后疼痛劇烈，容易發(fā)生蘇醒期躁動，其中涉及因素較多，手術(shù)方式、麻醉以及患者自身等都可能影響躁動。目前其確切機(jī)制尚不清楚，通過對患者進(jìn)行目標(biāo)管理，可大大減少蘇醒期躁動的發(fā)生率。

全麻蘇醒期躁動的影響因素較多，通過目標(biāo)管理實(shí)施的前期工作，結(jié)合臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對影響躁動的人為可控因素進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，比如：給予肥胖或存在阻塞性通氣功能障礙的術(shù)后患者定時(shí)翻身；減輕術(shù)后疼痛；盡量減少氣管插管、各種引流管、導(dǎo)尿管所帶來的不適應(yīng)以及不適當(dāng)?shù)募s束；發(fā)生躁動早期給予適當(dāng)?shù)陌参?，減輕其焦慮不安的情緒；及時(shí)糾正生理功能紊亂等措施可明顯降低全麻蘇醒期躁動的SAS 評分，減少躁動的發(fā)生率。通過這些措施的積極落實(shí)，結(jié)果證實(shí)，目標(biāo)組蘇醒期的躁動發(fā)生率顯著低于對照組，提示目標(biāo)管理具有較好的臨床使用價(jià)值。

過度鎮(zhèn)靜是全麻蘇醒期最常見的并發(fā)癥，全麻蘇醒期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物必須關(guān)注呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，給予目標(biāo)管理的患者過度鎮(zhèn)靜出現(xiàn)的例數(shù)顯著低于對照組，對呼吸也沒有影響，表明對患者實(shí)行目標(biāo)管理是相對樂觀和安全的。

目標(biāo)管理應(yīng)用于行全麻胸部手術(shù)患者是有效的，臨床觀察效果滿意。結(jié)合此次課題的實(shí)施，筆者認(rèn)為在目標(biāo)管理實(shí)施過程中，責(zé)任護(hù)士應(yīng)不斷提高自身臨床及科研素養(yǎng)，才能提供更高效的目標(biāo)管理效果。此外，目標(biāo)制定之前要先行查閱資料，對目標(biāo)進(jìn)行可行性分析，且應(yīng)納入積極有效的激勵(lì)機(jī)制，在這個(gè)過程中盡量調(diào)動每一名成員的主觀能動性，使目標(biāo)管理能很好的貫徹實(shí)施下去。

綜上所述，目標(biāo)管理應(yīng)用于胸部手術(shù)患者中，可有效減少蘇醒期躁動的發(fā)生，臨床護(hù)理效果顯著。