段宇非，游志堅(jiān)（通訊作者），陳 越，劉彩萍，劉 敏，陳艷妮

（柳州市人民醫(yī)院麻醉科 廣西 柳州 545000）

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡手術(shù)占比日益增大。但是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛往往被臨床醫(yī)生所忽視，患者極易在常規(guī)鎮(zhèn)痛的作用下發(fā)生皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，使康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng)[1]。超聲引導(dǎo)腹橫筋膜平面阻滯是一種局部阻滯技術(shù)，效果確切，不良反應(yīng)少[2]。本文統(tǒng)計(jì)分析了2019 年10 月—2020 年10 月本院麻醉科腹腔鏡手術(shù)患者100 例的臨床資料，研究了腹腔鏡手術(shù)患者中腹橫筋膜平面阻滯的鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2020 年10 月本院麻醉科腹腔鏡手術(shù)患者100 例，依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法分為腹橫筋膜平面阻滯組、常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組。常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組50 例患者年齡32 ～69 歲，平均（53.5±10.4）歲，女性24 例，男性26 例。在手術(shù)類型方面，全子宮切除術(shù)13 例，結(jié)腸癌根治術(shù)12 例，前列腺癌切除術(shù)9 例，直腸癌根治術(shù)7 例，卵巢癌根治術(shù)5 例，全膀胱切除術(shù)4例。腹橫筋膜平面阻滯組50 例患者年齡33 ～70 歲，平均（54.2±10.5）歲，女性23 例，男性27 例。在手術(shù)類型方面，全子宮切除術(shù)14 例，結(jié)腸癌根治術(shù)13 例，前列腺癌切除術(shù)，直腸癌根治術(shù)6 例，卵巢癌根治術(shù)6 例，全膀胱切除術(shù)3 例。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。本研究獲得柳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[NO.倫審2021（KY-E-02-01）號(hào)]，本研究與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～70 歲，BMI 18 ～25kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺皮膚感染或受損；（2）凝血功能異常；（3）有慢性疼痛病史或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物；（4）有嚴(yán)重的心腦血管疾病；（5）局麻藥過(guò)敏史的患者；（6）24 h 內(nèi)再次手術(shù)的患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組

對(duì)患者應(yīng)用100 μg 舒芬太尼+60 mg 酮咯酸氨丁三醇注射液，加生理鹽水配成100 ml，勻速持續(xù)泵注48 h。

1.3.2 腹橫筋膜平面阻滯組

手術(shù)結(jié)束后，患者仰臥位，將腹部充分暴露出來(lái)，對(duì)肋緣和髂嵴連線中點(diǎn)進(jìn)行定位，將其設(shè)定為穿刺點(diǎn)。超聲機(jī)使用索諾聲M-Turb，選擇高頻線陣探頭放置在穿刺區(qū)域，依次可見(jiàn)3 層肌肉，由外向內(nèi)分別是腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，穿刺注藥的目標(biāo)區(qū)域就是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的間隙。穿刺采用平面內(nèi)法，將20 ml 0.375%羅哌卡因注射到目標(biāo)區(qū)域。用同樣的方法進(jìn)行對(duì)側(cè)的腹橫筋膜阻滯。所有操作由麻醉科同一名具有豐富超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，總分分別0 ～10 分、1 ～6 分，分別表示無(wú)痛～劇痛、焦慮不安～熟睡不易喚醒[3]；（2）麻醉相關(guān)指標(biāo)；（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用S P S S 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 的VAS 評(píng)分逐漸升高（P＜0.05）；術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 腹橫筋膜平面阻滯組患者的VAS 評(píng)分顯著低于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較（ ± s，分）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較（ ± s，分）

組別 n 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h腹橫筋膜平面阻滯組 50 VAS 評(píng)分 1.4±0.4 1.7±0.5 1.9±0.6 2.1±0.6常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組 50 VAS 評(píng)分 3.1±1.0 3.4±1.1 3.5±1.1 3.6±1.1

兩組患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 的Ramsay 評(píng)分逐漸升高（P＜0.05）；術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 腹橫筋膜平面阻滯組患者的Ramsay 評(píng)分顯著低于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果比較（ ± s，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜效果比較（ ± s，分）

組別 n 鎮(zhèn)靜效果 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h腹橫筋膜平面阻滯組 50 Ramsay評(píng)分 2.2±0.7 2.3±0.7 2.4±0.7 2.5±0.8常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組 50 Ramsay評(píng)分 2.6±0.8 2.8±0.9 2.9±0.9 3.2±1.0

2.2 兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

腹橫筋膜平面阻滯組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），麻醉藥應(yīng)用量顯著少于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見(jiàn)表3

表3 兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

表3 兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

麻醉藥應(yīng)用量（μg）腹橫筋膜平面阻滯組 50 3.7±1.2 5.7±1.2 7.3±1.6 176.5±30.4常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組 50 5.6±1.3 7.7±1.7 9.9±1.9 285.4±35.8 t 3.306 3.365 4.303 6.965 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

腹橫筋膜平面阻滯組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率28.0%（14/50）顯著低于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組64.0%（32/50）（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)觀察視野良好，相比于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，效果好[4]。而要想促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，還應(yīng)該在腹腔鏡術(shù)后對(duì)其進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛[5]。靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛是臨床通常采用的鎮(zhèn)痛方法，但是大劑量阿片藥物的應(yīng)用容易引發(fā)惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)，引起患者恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[6]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7]，腹橫筋膜平面阻滯能夠?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后疼痛進(jìn)行有效緩解。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分均逐漸升高（P＜0.05）；平面阻滯組患者的VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分均顯著低于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。腹橫筋膜平面阻滯組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），麻醉藥應(yīng)用量顯著少于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。腹橫筋膜平面阻滯組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率28.0%（14/50）顯著低于常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛組64.0%（32/50）（P＜0.05），和上述研究結(jié)果一致，說(shuō)明超聲引導(dǎo)腹橫筋膜阻滯能減輕腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛、加快康復(fù)進(jìn)程、減少不良反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)患者中超聲引導(dǎo)腹橫筋膜平面阻滯的鎮(zhèn)痛作用較常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛好，值得臨床推廣。