李照義

(鄧州市人民醫(yī)院 骨科，河南 鄧州 474150)

橈骨遠(yuǎn)端骨折為上肢常見骨折類型，在全身骨折中發(fā)生率為7%[1]。數(shù)據(jù)顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于兒童群體及老年群體，老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的發(fā)生同骨質(zhì)疏松及高能損傷有密切聯(lián)系[2]。臨床最初對于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多以石膏外固定治療為主，伴隨對橈骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的認(rèn)知深入，關(guān)節(jié)鏡、接骨板逐步在骨折患者臨床治療中普及應(yīng)用。當(dāng)前對于手術(shù)治療C2、C3 型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療方法已達(dá)成較多共識，但在掌側(cè)入路、背側(cè)入路、橈側(cè)入路等入路方式上仍存有較多爭議，本文基于此探討切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定對老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者腕關(guān)節(jié)功能的影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄧州市人民醫(yī)院2018年7月至2019年10月收治的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者80 例，按隨機(jī)投擲法分為參照組和研究組。參照組40 例，男17 例，女23 例，年齡62 ～77 歲，平均年齡(68.53±2.14) 歲，AO 分型C2 型14 例，C3 型26 例；左側(cè)骨折25 例，右側(cè)骨折15 例。研究組40 例，男18 例，女22 例，年齡61 ～78 歲，平均年齡(68.62±2.17) 歲，AO 分型C2 型13 例，C3 型27 例；左側(cè)骨折24 例，右側(cè)骨折16 例。兩組患者基礎(chǔ)資料無較大統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為初次骨折、單側(cè)骨折，經(jīng)影像學(xué)查證為橈骨掌背側(cè)關(guān)節(jié)面破裂的粉碎性骨折，年齡60 歲以上，隨訪時間＞3 個月，患者及家屬均知情本次研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多部位骨折患者、病理性骨折患者、合并凝血功能障礙患者、伴有急性正中神經(jīng)癥狀者。

1.2 方法

參照組實(shí)施橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療，于第二、三鞘管位置行背側(cè)S 行切口，切開背側(cè)伸肌支持帶后于橈骨背側(cè)置入鋼板，需注意切開過程中減少對肌腱的過度牽拉及橈神經(jīng)損傷，螺釘固定方向保持同掌傾角方向一致，修復(fù)伸肌支持帶及背側(cè)鞘管后放置引流管及引流條，逐層縫合皮膚組織。

研究組實(shí)施切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，經(jīng)由橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，于腕屈肌、橈動脈間行掌側(cè)縱向切口，長度5 ～8 cm，依次切開皮膚組織及筋膜，暴露骨折端后直視下復(fù)位。依患者骨折情況平整橈骨關(guān)節(jié)面，糾正尺偏角及掌傾角，復(fù)位后采用克氏針臨時固定，透視輔助下明確復(fù)位良好后，依骨形態(tài)選取對應(yīng)T 型鋼板固定，塑形后于皮骨質(zhì)完整位置打入鋼釘，固定骨折斷端后采用克氏針加強(qiáng)固定不穩(wěn)定骨折，旋轉(zhuǎn)前臂及腕關(guān)節(jié)以判定關(guān)節(jié)活動情況及尺偏、掌屈、背伸功能，無明顯阻力及骨擦感后透視下拔出克氏針，修復(fù)旋轉(zhuǎn)方肌。

1.3 觀察指標(biāo)

參照Cooney 腕關(guān)節(jié)評分評定兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月腕關(guān)節(jié)功能，包含對握力、功能、活動功能、活動范圍、屈曲度及疼痛5 個方面的評定，分值同患者腕關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[3]；術(shù)后3 個月經(jīng)由X 線片復(fù)查患者骨折愈合情況，測量腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后等關(guān)節(jié)活動度；統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 處理，±s表示變量數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)；n(%) 表示無序分類數(shù)據(jù)，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分情況比較

兩組術(shù)前腕關(guān)節(jié)功能評分無顯著差異(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月腕關(guān)節(jié)功能評分對比，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分情況比較(N=40，±s )單位：分

表1 兩組術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分情況比較(N=40，±s )單位：分

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后2 個月 術(shù)后3 個月參照組 58.63±5.21 65.74±5.86 74.28±6.91 80.42±7.43研究組 58.57±5.19 69.34±6.02 78.13±6.85 86.17±7.66 t 0.052 2.710 2.503 3.408 P 0.479 0.004 0.007 0.001

2.2 兩組術(shù)后3 個月腕關(guān)節(jié)活動度比較

兩組術(shù)后3 個月腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前、旋后等活動度對比，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度比較(N=40，±s )單位：(°)

表2 兩組術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度比較(N=40，±s )單位：(°)

別 掌屈 背伸 旋前 旋后照組 48.52±13.26 57.25±10.83 80.63±9.18 79.43±6.15組參研究組 54.57±11.41 63.72±11.24 85.28±8.07 85.41±5.92 t 2.187 2.622 2.406 4.431 P 0.016 0.005 0.009 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

參照組并發(fā)癥發(fā)生率20.00%(8/40)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%(2/40)，差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[N=40，n(%)]

3 討 論

在老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者中，C1 型骨折患者并無關(guān)節(jié)面移位情況，多數(shù)情況下可行韌帶復(fù)位治療[4]。而C2、C3 型及骨折患者，多數(shù)伴有橈腕關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷情況，另有部分患者可合并橈骨嚴(yán)重短縮及掌傾角、尺偏角缺失改變，手法復(fù)位并不能有效糾正關(guān)節(jié)面塌陷情況，且外固定后無法維持橈骨長度、解剖角度，可能造成橈關(guān)節(jié)適配性低，故目前多采用切開復(fù)位治療[5]。

掌側(cè)入路、背側(cè)入路為兩種主要的入路方式，但報(bào)道稱因背側(cè)入路需行關(guān)節(jié)囊剖開，易受關(guān)節(jié)囊攣縮及瘢痕形成因素影響，造成腕關(guān)節(jié)屈曲功能受限[6]。且背側(cè)屬于應(yīng)力側(cè)，該位置內(nèi)固定物相對容易松動。掌側(cè)入路方式經(jīng)由肌間隙進(jìn)入，該位置軟組織豐富，僅需進(jìn)行旋前方肌剖開，利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，可在良好覆蓋鋼板的同時減少鋼板同肌腱的磨損[7]。另有報(bào)道稱，因橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)相對光滑平整，更利于內(nèi)固定物的放置，且張力側(cè)固定物牢靠度高[8]。而從解剖學(xué)角度來看，掌傾角的存在可確保掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定時避免螺釘置入關(guān)節(jié)間隙，可有效減少對橈動脈、正中神經(jīng)及血管損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[9]。

本次結(jié)果中，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異顯著(P＜0.05)，提示同背側(cè)入路方式相比，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折更具安全性。另有研究指出，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時，應(yīng)注意手術(shù)指征的把握及手術(shù)時機(jī)的選擇，伴有腕關(guān)節(jié)周圍感染灶、二度以上開放性損傷、廣泛軟組織損傷、前臂骨筋膜室綜合征者并不適宜開展該術(shù)式治療[10]。而在手術(shù)時機(jī)選擇上，傷后4 ～7 d為最佳手術(shù)時機(jī)，綜合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，對符合手術(shù)指征的老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，傷后及采用石膏制動，傷后4 ～7 d 開展手術(shù)治療可避免傷后出血及腫脹高峰。

綜上所述，同背側(cè)入路方式相比，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的效果更明顯，應(yīng)用價值高。