鄔博

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 心血管內科，河南 南陽 473000)

非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 作為急性冠狀動脈綜合征的一類重要分型，盡早診斷和治療對患者預后十分重要。然而NSTEMI 患者入院時常規(guī)心電圖并不具有特征性改變，故對臨床醫(yī)生判別NSTEMI 患者的冠脈血管病變的指導意義有限。為此，本研究希望通過對NSTEMI 患者的冠脈造影結果與心電圖上不典型改變的分析，探討常規(guī)心電圖在冠脈多支病變的NSTEMI 患者的診斷價值，以便盡早為患者提供積極預防及治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2019年 9月在南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院首次診斷為非ST 段抬高型心肌梗死并行冠狀動脈造影檢查的276 例患者為研究對象。本院醫(yī)學倫理委員會批準通過本研究。

納入標準：患者符合中國 2016年制定的《非 ST 抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》的診斷標準；患者均簽署知情同意書；患者均在入院3 ～7 天內行CAG 術。

排除標準：既往有陳舊性心肌梗死、心肌病、嚴重瓣膜病和先天性心臟病、預激綜合征、電解質紊亂、左心室肥厚、束支傳導阻滯及心室起搏心律等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖檢查

所有患者均使用日本光電公司的同步12 導聯(lián)心電圖儀。入院后行標準12 導聯(lián)心電圖(ECG) 檢查，取每例患者入院時完整的ECG 作為測量對象，應用心電圖測量軟件定標20 小格為2 mV，以P-R 段或連續(xù)2 個QRS波的TP 連線作為等電位線。測ST 段壓低幅度：測量J點后0.08 s 連續(xù)3 個ST 變化，取其平均值；測QRS 波時限：QRS 波左側自q 波或R(r) 波起始，終止于R(r)波或 S(s)波，測量連續(xù)3 個QRS 波時限，取其平均值；測 QRS 波振幅：測量連續(xù)3 個QRS 波振幅，取其平均值，正向波測量為基線至波的上緣，負向波測量為基線至波的下緣，保存數據，配文字說明。

1.2.2 冠脈造影檢查

應用Judkins 法分別行左、右冠狀動脈造影， 按常規(guī)多體位投照。冠狀動脈狹窄程度以狹窄最嚴重造影體位圖像為測量圖像，判定標準：血管狹窄程度=(1-狹窄處血管直徑/ 狹窄近心段正常血管直徑)×100%。冠狀動脈狹窄≥50%被認為是有意義病變。根據狹窄≥50% 病變分為單支、多支冠脈血管病變。對角支、鈍緣支及左室后支病變分別記入前降支、回旋支或右冠狀動脈血管病變。左主干、2 支或2 支以上有意義病變認定為多支血管病變。圖像處理流程：所有患者的造影資料由2名以上有經驗的介入醫(yī)師同時進行判斷，冠狀動脈病變程度采用計算機密度測定法(QCA) 來測量評價。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數據運用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以±s表示，兩均數間比較采用t檢驗 ( 樣本資料服從正態(tài)分布 ) 或秩和檢驗( 樣本資料不服從正態(tài)分布)；計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗 。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 心電圖檢測結果與冠脈血管病變的關系

與冠脈造影檢查結果相比較，276 例非ST 段抬高型心肌梗死的心電圖中，220 份存在異常ST 段及QRS 波變化的表現(xiàn)，56 份為正常心電圖表現(xiàn)，其診斷準確性達79.71%(220/276)。心電圖對冠脈多支血管病變患者的診斷陽性率為85.23%，顯著高于單支病變的患者診斷陽性率70.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 心電圖檢測結果與冠脈病變支數的關系［n(%)］

2.2 心電圖變化與冠脈血管病變的關系

2.2.1 心電圖特征與冠脈病變支數比較

冠脈多支病變ST 段壓低幅度和QRS 波時限顯著高于單支病變，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；冠脈多支病變QRS 波振幅顯著低于單支病變，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2.2 ST 壓低導聯(lián)數與冠脈病變數比較

冠脈多支病變ST 段壓低的導聯(lián)數顯著高于單支病變，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 心電圖特征與冠脈病變支數比較（±s ）

表2 心電圖特征與冠脈病變支數比較（±s ）

變支數ST 段壓低幅度/mm QRS 波時限/ms QRS 波振幅冠脈病/mV單支 1.24±0.89 92.08±6.26 1.23±0.98多支 3.24±0.59 110.34±9.25 0.34±0.21 t 10.342 12.463 9.364 P 0.012 0.014 0.024

表3 ST壓低導聯(lián)數與冠脈病變數比較［n(%)］

3 討 論

基于以冠狀動脈嚴重狹窄和( 或) 易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成所引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血是NSTEMI 主要的病理生理基礎[1]，其心電圖可出現(xiàn)ST 段下移、一過性ST 段抬高和T 波改變等不典型變化[2]。心電圖不典型變化給臨床醫(yī)生對NSTEMI 的及時診斷帶來了困惑，進而有可能發(fā)生延誤診療等情況發(fā)生。為此本研究通過回顧在本院診斷為非ST 段抬高型心肌梗死患者的心電圖和冠脈造影結果，分析患者心電圖上某些不典型改變與冠脈血管病變的內在聯(lián)系，試圖通過這類患者心電圖變化趨勢為臨床醫(yī)生判斷患者冠脈血管病變提供一定的理論依據。

心電圖作為診斷急性冠脈綜合征最重要的非侵入性檢查方法，由于其具備快捷、簡單、無創(chuàng)傷性等特點，至今仍然被廣泛應用于臨床。目前相關研究已證實急性冠脈綜合征患者的心電圖改變與其冠脈造影的影像學特征有一定關系[3]。本研究通過對276 例患者的冠脈造影結果與心電圖資料進行比較發(fā)現(xiàn)，有220 份心電圖可見ST段壓低及QRS 波異常改變，其診斷準確性達79.71%。另外有56 份心電圖為正常心電圖表現(xiàn)，其中單支病變有30例，多支病變26 例。對30 例單支病變患者的冠脈造影回顧分析發(fā)現(xiàn)，冠脈血管病變狹窄程度在50%～60%之間，且病變血管以右冠狀動脈近中段及回旋支近段多見，結合心電圖正常表現(xiàn)分析認為可能與血管狹窄程度輕而未影響到心肌微循環(huán)灌注有關。而26 例多支病變患者的冠脈造影分析發(fā)現(xiàn)可見側支血管形成，考慮心電圖未見特征改變可能與側支循環(huán)建立改善了病變血管所滋養(yǎng)的心肌細胞的灌注，故而降低心肌缺血表現(xiàn)。

已有研究認為QRS 波時限延長與心肌缺血損傷性傳導阻滯有關[4]，其原因可能與急性心肌缺血發(fā)作時，缺血區(qū)域的心肌組織激動傳導緩慢，導致心室心肌除極時間延長所致。而NSTEMI 主要的病理生理是以冠狀動脈嚴重狹窄和( 或) 易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成所引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。因此本研究對220 例異常心電圖分析發(fā)現(xiàn)在冠脈單支病變和多支病變中QRS 波時限均有延長，但冠脈多支病變中QRS 波時限延長顯著高于單支病變。而QRS 波時限的延長電生理機制可能為心肌缺血使心肌細胞內鉀離子濃度減低,鈉離子濃度升高, 靜息膜電位下降, 心肌細胞的0 相幅度和速率降低, 減慢了希浦束、浦氏纖維與心肌連接處和心室肌的傳導速度, 結果使QRS 波時限延長, 延長程度與冠脈狹窄程度及冠脈病變的血管數量相關[5-8]。

由于NSTEMI 心電圖表現(xiàn)的不典型化，故在心肌缺血時心電圖的表現(xiàn)不單單僅有QRS 波時限的延長。Kobayashi 等人[9]對190 例非ST 段抬高心肌梗死心電圖研究發(fā)現(xiàn)，QRS 低電壓與冠脈多支血管病變有關并且證實該類患者有較差的臨床預后。本研究通過對220 例冠脈造影結果與心電圖上QRS 波的振幅比較發(fā)現(xiàn)，在冠脈單支及多支病變血管中，QRS 波的振幅均有所降低，并且冠脈多支病變QRS 波振幅顯著低于單支病變，提示可能與多支血管病變減少了心肌組織的血液供應，處于長期慢性缺血狀態(tài)的心肌更易發(fā)生微循環(huán)灌注障礙，使得心肌細胞凋亡并被其他組織替代而發(fā)生心肌組織微結構改變，進而導致心肌電重構，使得QRS 波振幅減小。

NSTEMI 患者發(fā)作心絞痛的病史較長，且有復發(fā)性心絞痛的病史，其冠脈血管的病變歷經了一個逐漸進展、惡化的過程，最終出現(xiàn)病變累及到多支血管的彌漫性的病變[10]。本研究對冠脈血管病變患者的心電圖進行分析發(fā)現(xiàn)，與冠脈多支病變ST 壓低的導聯(lián)數及壓低幅度均顯著高于單支病變，提示冠脈多支血管病變患者心肌缺血范圍較單支血管病變嚴重。有研究發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈血管的不同狹窄程度中，胸前導聯(lián)ST 段壓低程度越嚴重，其血管狹窄程度也越重，并且ST 段壓低的導聯(lián)數越多，冠脈血管病變的支數也越多，這些都預示著患者住院死亡風險增加及預后不佳[11-12]。其原因可能為心肌缺血時心電圖出現(xiàn)了與T波向量相反的ST 段的變化，ST 向量偏離正常的心肌而指向損傷的心肌。當內膜下的心肌損傷時心電向量由心外膜指向心內膜，在心電圖上表現(xiàn)為朝向心外膜的心電圖變化，出現(xiàn)導聯(lián) ST 段壓低。相關臨床研究亦證明了心電圖中的 ST 段壓低可反映心肌某一區(qū)域的缺血情況以及冠狀動脈損傷程度和數量[13-14]，提示非ST 段抬高型心肌梗死可能與多支冠血管病變導致絕大部分心肌缺血有關。

終上所述，本研究通過對急性非ST 段抬高型心肌梗死患者的心電圖和冠脈造影資料的對比及分析發(fā)現(xiàn)，NSTEMI 患者心電圖中的多導聯(lián)ST 段壓低及QRS 波時限延長和振幅降低對診斷冠脈多支血管病變有臨床指導作用，為臨床醫(yī)師診治該類患者提供了診斷依據。