段會(huì)然

(安陽市第二人民醫(yī)院 內(nèi)一科，河南 安陽 455000)

膿毒血癥是因感染或創(chuàng)傷誘發(fā)的一種劇烈全身炎癥反應(yīng)，是會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體器官功能衰竭的一種臨床綜合征，患者死亡率較高[1]。血液透析是膿毒血癥的主要治療方法，但因其不能清除大量液體，同時(shí)存在患者心血管功能不穩(wěn)定、機(jī)體代謝產(chǎn)物及電解質(zhì)會(huì)出現(xiàn)非理性波動(dòng)等不足[2]，連續(xù)性腎臟替代治療是一種新的用于膿毒血癥的治療方法。本文選擇安陽市第二人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的60 例膿毒血癥患者，將30 例患者連續(xù)性腎臟替代治療分析其對膿毒血癥患者的療效，并探討了可能的作用機(jī)制，以為膿毒血癥患者選擇合適的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年1月至2020年1月收治的60 例膿毒血癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將60 例患者分為觀察組及對照組，各30 例。觀察組患者中男17 例，女13 例，年齡20 ～77 歲，平均年齡(66.15±10.29)歲，體重51 ～65 kg，平均體重(60.09±4.08) kg。對照組患者中男18 例，女12 例，年齡19 ～78 歲，平均年齡(66.78±10.52) 歲，體重50 ～65 kg，平均體重(60.46±4.31) kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者均簽署知情同意書。

所有患者均符合膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，急性少量( 尿量低于0.5 mL/kg·h) 且持續(xù)不低于2 h，動(dòng)脈血低氧血癥(PaO2/吸入氧濃度低于300 mmHg)、腸梗阻(腸鳴音消失)、血肌酐升高( ＞44.2 μmol/L)、血膽紅素升高( 血漿總膽紅素＞70 μmol/L)；患者入院時(shí)間不低于24 h；排除水鈉潴留者、治療期間死亡者、資料不全者及不配合治療者。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)血液灌流治療。血液灌流裝置及儀器購自德國貝朗醫(yī)療公司，灌流器為麗珠HA130 型一次性使樹脂灌流器( 珠海健帆生物科技有限公司)，中性大孔吸附樹脂。在30 ～100 mL/min 的血液流速的條件下，對照組的患者每次進(jìn)行治療的時(shí)間是2 h。

觀察組患者采用常規(guī)血液灌流和連續(xù)性腎臟替代療法治療。常規(guī)血液灌流的治療裝置和參數(shù)設(shè)置以及其他同對照組，連續(xù)性腎臟替代機(jī)廠家同對照組血液灌流裝置，濾膜為聚砜膜，治療中需要使用的配置液均實(shí)用瑞典金寶公司的透析機(jī)現(xiàn)配現(xiàn)用。之后本組患者接受右頸靜脈穿刺，建立血管通路，每12 h 更換一次濾器及管路。在應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代機(jī)前，使用1 L 生理鹽水對其進(jìn)行沖洗，開始時(shí)用最小肝素化抗凝法進(jìn)行抗凝；設(shè)置肝素的首量為0.3 ～0.5 mg/kg，之后追加劑量設(shè)置為2 ～10 mg/h，血流速度設(shè)置為50 ～100 mL/min，置換液體設(shè)置為1 ～2 L/h。觀察組每次治療時(shí)間為8 ～12 h。

觀察組和對照組患者均給予綜合治療，主要包括糾正電解質(zhì)紊亂，控制感染、營養(yǎng)支持和代謝支持等。兩組均連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者治療前后的腎功能，治療前后各抽取空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清，再采用全自動(dòng)生化分析儀檢測尿素氮及肌酐含量；對比兩組患者的血清炎性因子，腫瘤壞死因子，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測IL-1β；對比兩組患者治療前后的淋巴細(xì)胞亞群水平，治療前后各抽取空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測CD8+及CD4+細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)對比分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的腎功能比較

治療前，兩組患者尿素氮及肌酐水平對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，以上指標(biāo)均明顯降低，且觀察組明顯較對照組低(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的血清炎性因子比較

治療前，兩組患者的腫瘤壞死因子及IL-1β 水平對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，以上指標(biāo)均明顯降低，且觀察組明顯較對照組低(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后的淋巴細(xì)胞亞群水平比較

治療前，兩組患者的CD8+及CD4+水平對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，以上指標(biāo)均明顯升高，且觀察組明顯較對照組高(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后的腎功能比較(±s )

氮/(mmol·L-1) 肌酐/(μmol治療后 t P 治療前 治療12.78±2.14 20.851 ＜0.001 289.31±33.78 143.89±組別 n 尿素·L-1)治療前 后 t P觀察組 30 33.10±4.89 21.88 19.790 ＜0.001對照組 30 33.15±5.02 19.87±3.78 11.575 ＜0.001 288.19±34.10 188.78±30.76 11.856 ＜0.001 t 0.039 8.940 0.128 6.514 P 0.969 ＜0.001 0.899 ＜0.001

表2 兩組患者治療前后的血清炎性因子比較(±s )單位：pg·mL-1

表2 兩組患者治療前后的血清炎性因子比較(±s )單位：pg·mL-1

腫瘤壞死因子 IL-1β治療后 t P 治療前 治療后 t P 7.31±1.45 14.264 ＜0.001 54.21±9.89 24.89±3.15 15.472 ＜0.001 9.78±1.89 9.418 ＜0.001 54.89±10.21 38.78±5.89 7.486 ＜0.001組別 n 治療前 觀察組 30 14.15±2.19 對照組 30 14.78±2.21 t 1.109 5.679 0.262 11.390 P 0.272 ＜0.001 0.794 ＜0.001

表3 兩組患者治療前后的淋巴細(xì)胞亞群水平比較(±s )單位：%

表3 兩組患者治療前后的淋巴細(xì)胞亞群水平比較(±s )單位：%

CD8+ CD4+治療后 t P 治療前 治療后 t P 組別 n 治療前 觀察組 30 9.59±1.45 36.89±6.41 22.752 ＜0.001 4.40±1.01 19.41±3.46 22.809 ＜0.001對照組 30 9.62±1.56 15.42±2.77 9.993 ＜0.001 4.45±1.12 15.41±3.12 18.109 ＜0.001 t 0.077 16.841 0.182 4.703 P 0.939 ＜0.001 0.856 ＜0.001

3 討 論

膿毒血癥患者多伴有高分解代謝、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、嚴(yán)重液體負(fù)荷癥狀，甚至?xí)?dǎo)致患者的器官功能衰竭。致病菌數(shù)量較多，機(jī)體免疫力較低下以及細(xì)菌毒力較強(qiáng)均是導(dǎo)致患者出現(xiàn)膿毒癥的原因，而其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[4]，臨床常見的治療方式主要有以下4 種，分別為：①早期復(fù)蘇：即液體復(fù)蘇，對于出現(xiàn)低灌注或者膿毒癥休克患者需在3 h 內(nèi)給予≥30 mL/kg 的晶體液；②抗微生物治療：即靜脈抗生素治療，維持7 ～10 d，在藥敏試驗(yàn)和致病菌檢查明確的前提下，可使用窄譜抗生素進(jìn)行治療；③感染源控制：明確原發(fā)感染灶，控制感染；④輔助治療：根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況補(bǔ)液或者血管活性藥物。本文將連續(xù)性腎臟替代治療用于膿毒血癥患者中，療效顯著。

本文結(jié)果表明，連續(xù)性腎臟替代對膿毒血癥患者的腎臟功能優(yōu)于常規(guī)血液灌流，血清炎癥水平低于常規(guī)血液灌流，淋巴細(xì)胞亞群水平高于常規(guī)血液灌流。分析原因，由于連續(xù)性腎臟替代治療可通過對流、彌散、吸附原理對患者的尿素、血肌酐等小分子溶質(zhì)進(jìn)行清除[5]，清除患者血液中的代謝廢物及炎性細(xì)胞因子，以對受損的腎臟功能產(chǎn)生替代作用。同時(shí)其可攝入大量液體，保證患者機(jī)體的各種營養(yǎng)物質(zhì)及能量，有利于營養(yǎng)支持，可從單純的腎臟替代擴(kuò)展至多器官系統(tǒng)支持，從而提高治療效果[6-7]。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療可提高膿毒血癥患者的腎臟功能，可能與其可降低患者的血清炎性因子，提高淋巴細(xì)胞亞群水平有關(guān)。