孫曉萌

(鞏義市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)電生理室，河南 鞏義 451200)

靜脈溶栓是目前臨床治療腦梗死的重要手段之一，其能夠?qū)⑻幱谌毖氚祹е械哪X組織在產(chǎn)生無法逆轉(zhuǎn)損傷前及時疏通閉塞血管。阿替普酶溶栓效果顯著，可有效減輕神經(jīng)功能缺損[1]。但對于大腦中動脈閉塞性腦梗死而言，因病情復雜，過去常規(guī)使用阿替普酶靜脈溶栓的效果不佳，血管再通率低[2]。因此，需要尋找一種更加安全有效的治療途徑。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)作為一種常用檢查手段，可準確反映腦血管功能狀態(tài)[3]。近年來，臨床有學者提出將TCD 用于持續(xù)監(jiān)測阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死的效果，取得了理想成效[4]。鑒于此，為進一步改善急性大腦中動脈閉塞性腦梗死患者的預后，現(xiàn)采取以TCD 聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療，觀察其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鞏義市人民醫(yī)院2018年9月至2020年6月收治的80 例急性大腦中動脈閉塞性腦梗死患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，各40 例。研究組男26 例，女14 例；年齡45 ～75 歲，平均(56.05±2.05) 歲；基礎疾?。焊哐獕?3 例，糖尿病12 例，冠心病10 例，其他5 例。對照組男25 例，女15 例；年齡46 ～74 歲，平均(56.48±3.72) 歲；基礎疾?。焊哐獕?2 例，糖尿病12 例，冠心病10 例，其他6 例。對比兩組患者資料不存在統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，均衡可比。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會批準。

納入標準：①均經(jīng)CT 或者MRI 檢查確診，與急性大腦中動脈閉塞性腦梗死的診斷標準相符[5]；②凝血、血糖以及肝腎心等各項檢查均未觀察到顯著異常，無出血性疾病或者出血傾向；③有完整的臨床資料；④患者對本研究知情同意，并簽署同意書。

排除標準：①開展顱腦CT 檢查已產(chǎn)生低密度變化者；②舒張壓＞100 mmHg 或者收縮壓＞180 mmHg 同時較難控制者；③血小板計數(shù)＜100×109/L 者；④以往存在顱內(nèi)出血史者；⑤存在嚴重影響治療和預后的疾病者；⑥高齡；⑦存在活動性出血，近期有手術治療，血液凝血機制的障礙、血液系統(tǒng)疾病、血友病者等；⑧發(fā)病時間超過溶栓時間窗者。

1.2 方法

對照組選擇注射用阿替普酶( 廠家：德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg，批號：國藥準字S20160055)開展靜脈溶栓治療，用藥劑量為0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg。首先靜脈推注10%的阿替普酶，1 min 后將余下的90%藥物加入到0.9%氯化鈉溶液250 mL 給患者靜滴，確保在60 min 之內(nèi)靜滴結束。結束溶栓后癥狀無惡化者應于24 h 后開展顱腦CT 復查，將顱內(nèi)出血充分排除后開始應用氯吡格雷( 廠家：樂普藥業(yè)股 份有限公司，規(guī)格：25 mg×20 片，批號：國藥準字H20123115) 口服，單次用藥劑量是75 mg，每日共用藥1 次或者阿司匹林(廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg×30 片；批號：國藥準字J20171021)開展抗血小板集聚治療。治療期間注意觀察患者有無不良反應出現(xiàn)。

研究組患者在靜脈溶栓期間采用TCD 監(jiān)測。選擇DB-1351 型TCD 掃描儀( 德國DWL 公司)，探頭為11- 6238 型，頻率為2 MHz，超聲發(fā)射功率預定為0.25 W/cm2，探測深度＜54 mm，取樣容積15 mm。溶栓期間用血流監(jiān)測頭架，并由經(jīng)驗豐富的專業(yè)技師對患者大腦中動脈進行持續(xù)監(jiān)測，溶栓后持續(xù)監(jiān)測60 min，然后視患者病情改為每2 h 監(jiān)測一次，每次10 min，直至溶栓后24 h。

1.3 觀察指標及評價工具

①血管再通率[6]。治療24 h 后參照TCD-TIBI 分級標準將大腦中動脈血流檢測分為6 個等級, 其中完全再通為4 ～5 級，部分再通為2 ～3 級，血管閉塞為0 ～1 級。血管再通率=( 部分+ 完全)/ 總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能缺損程度。分別在溶栓前與治療2 周后選擇NIHSS[7]對兩組神經(jīng)功能開展評估，內(nèi)容涉及到意識水平、忽視癥、感覺、構音障礙、視野、凝視、面癱、肌力共濟失調(diào)、上肢運動以及下肢運動等11 個維度，滿分為42 分，得分與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。③預后效果。溶栓后隨訪1年，統(tǒng)計兩組腦出血、死亡以及復發(fā)人數(shù)占比。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量和計數(shù)數(shù)據(jù)分別用±s、n(%) 表示，組間差異利用SPSS 18.0 軟件分別進行t、χ2檢驗，當P＜0.05時，說明組間差異明顯。

2 結 果

2.1 兩組血管再通率比較

研究組血管再通率顯著高于對照組，組間比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的血管再通率比較[N=40，n(%)]

2.2 兩組溶栓前后的NIHSS 評分比較

溶栓前，兩組NIHSS 評分差異不顯著(P＞0.05)；溶栓24 h、2 周及1 個月后，兩組的NIHSS 評分均降低，且研究組NIHSS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組溶栓前后的NIHSS評分對比(N=40，±s )

表2 兩組溶栓前后的NIHSS評分對比(N=40，±s )

組別 溶栓前 溶栓24 h 后溶栓2 周后溶栓1 個月后 F P研究組15.08±2.84 11.42±2.49 8.50±2.06 7.96±2.29 12.009 ＜0.05對照組15.10±2.76 13.31±2.08 12.14±3.28 9.15±2.35 4.421 ＜0.05 t 0.032 10.758 6.018 9.261 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組預后效果比較

研究組腦出血、死亡及復發(fā)比例顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組預后效果比較[N=40，n(%)]

3 討 論

急性大腦中動脈閉塞性腦梗死是臨床一類致死、致殘率較高的疾病，病灶多位于大腦中動脈，集中在豆紋動脈的近端[8]。由于病變后將累及整個大腦中動脈供血區(qū)，常合并神經(jīng)元以及星形膠質(zhì)細胞受損，導致腦組織壞死，因此也是最嚴重的一種腦血管疾病。近年來，隨著我國人均壽命的延長，該類腦梗死的發(fā)生率不斷升高，已對患者生命健康產(chǎn)生嚴重威脅，同時增加了家庭和社會負擔[9]。

伴隨臨床對于腦卒中研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)通過靜脈溶栓能提升患者的療效，促進其神經(jīng)功能恢復[10]。以阿替普酶為臨床首選的溶栓藥物，其作為第三代溶栓劑，能選擇性激活血液內(nèi)纖維蛋白溶酶源，使其轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，充分發(fā)揮出溶解血栓的作用，再通阻塞血管，使腦梗區(qū)域血液循環(huán)恢復正常，改善患者的各項體征及癥狀[11-12]。但研究發(fā)現(xiàn)，僅依靠阿替普酶溶栓治療對該類腦梗死的療效不佳，魏麗萍、耿建寶[13]在研究中提出，對于腦梗死患者溶栓過程中給予TCD 持續(xù)檢測，能夠顯著提高患者的治療效果，減少大腦神經(jīng)功能缺損程度，提高患者生活自理能力，本研究進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：研究組的血管再通率顯著高于對照組(P＜0.05)，溶栓前，兩組NIHSS 評分差異不顯著(P＞0.05)；溶栓24 h、2 周及1 個月后，兩組的NIHSS 評分均降低，且研究組NIHSS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)，研究組腦出血、死亡及復發(fā)比例顯著低于對照組(P＜0.05)。TCD 技術的問世為臨床難治性腦血管疾病提供了新的途徑，過去由于腦卒中患者溶栓治療時間窗短，不宜行腦血管造影檢查，而TCD 則恰恰彌補了這一弊端[14]。可能與其機械效應、空化效應、微流效應及熱效應有關。同時在超聲作用后，能夠加快局部分子運動，升高溫度，進而有利于增加酶活性，提高溶栓效果[15]。

綜上所述，采用TCD 聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死具有顯著效果，尤其是再急性大腦中動脈閉塞性腦梗死方面，大大提高血管再通率，改善其預后。