王欣

(濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科，河南 濮陽(yáng) 455000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 是一種慢性彌漫性結(jié)締組織病。狼瘡性腎炎是SLE 最主要的系統(tǒng)性損害之一。目前對(duì)狼瘡性腎炎主要采用大劑量環(huán)磷酰胺(CTX) 進(jìn)行沖擊治療[1]。對(duì)環(huán)磷酰胺治療無(wú)效的狼瘡腎炎常用甲氨蝶呤(MTX) 或環(huán)孢霉素(CsA) 進(jìn)行治療[2]，但由于上述藥物容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成患者口腔黏膜糜爛、胃腸道不適等癥狀，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量。因此，需要在治療期間給與患者康復(fù)干預(yù)以改善患者的不良癥狀，以期達(dá)到更好療效。本研究報(bào)道了甲氨蝶呤治療難治性狼瘡腎炎的臨床療效，并分析了針對(duì)性綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)甲氨蝶呤治療難治性狼瘡腎炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院2017年1月至2019年12月收治的難治性狼瘡腎炎患者42 例，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組(n=21)，對(duì)照組(n=21)，在后續(xù)治療和隨訪中，無(wú)脫落和退出病例。觀察組：男性3 例，女性18 例，年齡范圍26 ～77歲，平均年齡(45.7±10.3) 歲；病程3.5 ～8.5年，平均(4.0±2.2)年。對(duì)照組：男性2 例，女性19 例，年齡范圍25 ～75 歲，平均年齡(44.8±10.2) 歲；病程3.5 ～8.2年，平均(4.1±2.4)年。兩組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1997年推薦的SLE 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；②24 h 尿蛋白定量≥1.0 g；③正規(guī)使用CTX 治療半年以上，CTX 用量≥150 mg/kg 體重，癥狀仍無(wú)緩解；④患者認(rèn)知功能正常，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①用過(guò)其他免疫抑制劑者；②合并心肝肺等重要器官疾病和嚴(yán)重血液系統(tǒng)損害者；③有甲氨蝶呤過(guò)敏史或禁忌癥者；④不同意參與者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方案

兩組患者均給予甲氨蝶呤聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松治療。甲氨蝶呤( 上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)，7.5 mg，bid；醋酸潑尼松( 天津天藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020689)5 ～10 mg，每日用量不多于1 mg/kg。上述藥物均連續(xù)服用6 個(gè)月。

1.2.2 康復(fù)干預(yù)方案

對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)方案，包括嚴(yán)格注意病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)等。

觀察組患者采用針對(duì)性綜合干預(yù)康復(fù)方案。具體采取每周1 次電話指導(dǎo)加每月1 次康復(fù)門診指導(dǎo)的方法進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容包括：①心理康復(fù)干預(yù)：在康復(fù)指導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)耐心傾聽(tīng)和記錄患者身體和心理的不適，解答患者的疑問(wèn)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。同時(shí)，在康復(fù)指導(dǎo)中也應(yīng)與患者家屬溝通，介紹疾病治療方法，解答疑惑。②飲食康復(fù)干預(yù)：在急性期，要嚴(yán)格限制患者鹽攝入量低于3.0 g/d，待水腫消退、血壓正常后逐漸轉(zhuǎn)至正常飲食。在康復(fù)指導(dǎo)中囑患者適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(魚(yú)、蛋、奶及奶制品)攝入，推薦0.6 ～0.8 g/d，少食多餐，注意多吃蔬菜水果，禁食辛辣刺激食物，禁食芹菜、蘑菇、熏肉等食品。③藥物不良反應(yīng)處理：指導(dǎo)患者注意觀察不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)嘔吐、口腔黏膜潰爛、腹瀉等癥狀及時(shí)引導(dǎo)患者就醫(yī)，給與患者對(duì)癥支持處理( 如腹瀉患者給與糾正水電解質(zhì)紊亂、蒙脫石散保護(hù)黏膜治療)。④系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)病干預(yù)：面部紅斑給與濕紗布敷于患處，每日3 次，每次20 ～30 分鐘。皮膚感染潰爛給與局部清創(chuàng)消毒。⑤腎功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：在康復(fù)干預(yù)中指導(dǎo)患者及家屬監(jiān)測(cè)患者腎功能變化情況，在血尿期間減少活動(dòng)量，多臥床休息。出現(xiàn)24 h 尿量迅速減少或無(wú)尿，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

分別于治療前、干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月測(cè)定患者SLEDAI 評(píng)分、24 小時(shí)尿蛋白定量、尿常規(guī)、血清白蛋白、補(bǔ)體水平、CRP 水平和抗雙鏈DNA(dsDNA) 抗體滴度。在干預(yù)后6 個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：①完全緩解：癥狀完全消失，24 h 尿蛋白定量＜0.5 g，血清白蛋白水平≥35 g/L；②部分緩解：臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，活動(dòng)性指標(biāo)好轉(zhuǎn)＞50%；③無(wú)效：達(dá)不到部分緩解指標(biāo)者。緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用IBM SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用±s的形式表示，先判斷是否屬于正態(tài)分布，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，隨后采用雙尾t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n(%) 表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SLE 活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI 評(píng)分)比較

治療前兩組患者SLEDAI 評(píng)分比較無(wú)顯著差異。治療及康復(fù)干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組和對(duì)照組患者SLEDAI 評(píng)分均降低。與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后6個(gè)月SLEDAI 評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血清學(xué)及尿液檢查結(jié)果比較

治療前兩組患者24 h 尿蛋白定量、血清白蛋白、補(bǔ)體和抗雙鏈DNA(dsDNA) 抗體滴度比較均無(wú)顯著差異。治療及康復(fù)干預(yù)3 個(gè)月及6 個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，且觀察組24 h 尿蛋白、抗dsDNA 抗體顯著低于對(duì)照組，補(bǔ)體及白蛋白水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者SLE活動(dòng)指數(shù)比較(±s )單位：分

表1 兩組患者SLE活動(dòng)指數(shù)比較(±s )單位：分

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

分組 治療前 干預(yù)后3 個(gè)月 干預(yù)后6 個(gè)月對(duì)照組 12.5±6.5 6.5±3.3① 5.5±2.5①觀察組 12.7±6.2 6.7±3.8① 3.7±2.6①t 0.102 0.182 2.287 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者血清學(xué)及尿液檢查結(jié)果比較(±s )

表2 兩組患者血清學(xué)及尿液檢查結(jié)果比較(±s )

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05；與同時(shí)段對(duì)照組比較，②P ＜0.05。

?時(shí)間 24 h 尿蛋白/g 白蛋白/(g·L-1) C3/(g·L-1) 抗dsDNA/(U·mL-1)治療前對(duì)照組 5.70±4.20 23.60±6.30 0.33±0.18 280.00±181.00觀察組 5.60±4.70 24.20±6.10 0.32±0.16 285.00±176.00干預(yù)后3 個(gè)月對(duì)照組 2.20±1.40① 31.10±5.80① 0.45±0.12① 216.00±83.00①觀察組 1.80±1.20①② 33.20±5.70①② 0.81±0.17①② 126.00±88.00①②干預(yù)后6 個(gè)月對(duì)照組 1.90±1.60① 31.20±4.70① 0.63±0.19① 102.00±46.00①觀察組 1.20±1.10①② 34.80±4.10①② 0.83±0.21①② 56.00±49.00①②

2.3 兩組患者療效比較

經(jīng)過(guò)藥物治療及康復(fù)干預(yù)6 個(gè)月后，與對(duì)照組相比，觀察組患者完全緩解和部分緩解人數(shù)大于對(duì)照組，觀察組患者緩解率顯著大于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種由多因素引起的以全身多發(fā)性血管炎為病理特征，累計(jì)全身多器官多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3-4]?？刂撇∏?，減輕腎損傷，改善腎功能對(duì)提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡腎炎患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其生存期有重要意義。

目前，對(duì)狼瘡腎炎的治療方法首選大劑量環(huán)磷酰胺(CTX) 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療。環(huán)磷酰胺(CTX)作為免疫抑制劑能夠顯著抑制B 淋巴細(xì)胞的功能，顯著減輕自身免疫對(duì)腎臟的損害[5]。糖皮質(zhì)激素能夠通過(guò)調(diào)控核信號(hào)通路的傳遞從而抑制多種炎癥因子的釋放[6]。由于疾病個(gè)體差異等原因，部分狼瘡腎炎患者對(duì)CTX 治療不敏感，腎功能進(jìn)一步惡化。對(duì)CTX 連續(xù)規(guī)律治療6 個(gè)月無(wú)效者考慮難治性狼瘡腎炎。目前，對(duì)難治性狼瘡腎炎的治療方案主要有單用甲氨蝶呤(MTX) 治療及MTX 聯(lián)合CeA 治療等方案[7]。但由于上述藥物應(yīng)用時(shí)存在黏膜損傷、等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，部分藥物還會(huì)加快腎功能進(jìn)行性損害的進(jìn)程，因此，對(duì)甲氨蝶呤方案治療難治性狼瘡腎炎患者聯(lián)合針對(duì)性康復(fù)干預(yù)非常重要。

本研究報(bào)道甲氨蝶呤聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療難治性狼瘡腎炎的療效，同時(shí)比較針對(duì)性綜合康復(fù)干預(yù)與常規(guī)治療方案的效果。研究結(jié)果表明，甲氨蝶呤治療難治性狼瘡腎炎能夠顯著降低SLEDAI 評(píng)分(P＞0.05)，改善患者血清學(xué)檢查指標(biāo)。與給與常規(guī)治療方案相比，在給與觀察組飲食、心理康復(fù)干預(yù)、用藥指導(dǎo)和皮膚局部護(hù)理等干預(yù)指導(dǎo)后，觀察組SLEDAI 評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組各項(xiàng)尿液、血清學(xué)檢查指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組緩解率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，氨蝶呤聯(lián)合康復(fù)干預(yù)治療難治性狼瘡腎炎，能夠顯著降低狼瘡SLE 活動(dòng)指數(shù)，降低尿蛋白、補(bǔ)體等指標(biāo)，提高患者緩解率?？祻?fù)干預(yù)對(duì)難治性狼瘡腎炎療效顯著，值得應(yīng)用。