施萍 鄭琦涵 壯毅

正常妊娠婦女在圍生期的凝血功能呈現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)［1］。生理性高凝狀態(tài)有益于胎盤剝離創(chuàng)面迅速觸發(fā)機(jī)體凝血機(jī)制，減少圍生期出血，對妊娠婦女圍生期具有保護(hù)作用［2］。但高凝狀態(tài)又會促使肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生［3］。因此，臨床上使用低分子肝素治療圍生期高凝狀態(tài)。低分子肝素具有抑制機(jī)體凝血功能的作用，如何監(jiān)測孕產(chǎn)婦在使用低分子肝素過程中的凝血功能狀態(tài)至關(guān)重要。臨床上監(jiān)測凝血功能的主要手段為凝血功能檢測和血栓彈力圖（throm?boelastogram，TEG）。TEG 是對血小板黏附聚集、凝血因子啟動、纖維蛋白織網(wǎng)及纖溶過程的一種動態(tài)分析方法，可綜合反映血小板功能、凝血因子活性、纖維蛋白溶解過程等信息［4］。本文通過動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用低分子肝素前后凝血功能和TEG 變化，以總結(jié)TEG 對使用低分子肝素治療孕產(chǎn)婦圍生期高凝狀態(tài)時的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有使用低分子肝素指征；②剖宮產(chǎn)術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②血友病、血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病；③使用阿司匹林、華法林、肝素等藥物。江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院2017 年1 月至2019 年12 月住院的符合研究要求的剖宮產(chǎn)手術(shù) 產(chǎn) 婦 共40 例，年 齡21-41 歲，平 均（31.5±5.9）歲。

1.2 方法 （1）儀器與試劑：全自動血凝儀（CS5100，日本希森美康公司）；TEG 分析儀（TEG 5000，美國Haemscope 公司）。兩臺儀器的試劑均為自帶原裝試劑盒，操作方法及規(guī)范嚴(yán)格按照試劑盒說明執(zhí)行。（2）樣本采集：在患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后的第1、2、3 天常規(guī)使用低分子肝素：4100U，皮下注射，每天1 次。分別在使用低分子肝素前1 小時（用藥前）和術(shù)后第4 天（用藥后）抽取患者外周靜脈血，檢查凝血功能和血栓彈力圖。（3）檢測方法：①凝血功能：按1∶9 的比例將109 mmol/L 枸櫞酸鈉與全血混合，充分混勻、抗凝。取抗凝血3 ml以3 000 r/min 離心15 min，采用全自動血凝儀分別檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）水平；②血栓彈力圖：枸櫞酸鈉抗凝血和肝素抗凝血各一管，充分混勻，采用TEG 分析儀檢測凝血反應(yīng)時間（R 值）、血凝塊形成時間（K 值）、凝血固定角（Angle 角）、最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度（MA）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 應(yīng)用低分子肝素前后的凝血功能指標(biāo)比較 見表1。

2.2 應(yīng)用低分子肝素前后的TEG 檢測結(jié)果比較 見表2。

表1 應(yīng)用低分子肝素前后的凝血功能比較（n=40，x ± s）

表2 應(yīng)用低分子肝素前后的TEG 檢測結(jié)果比較（n=40，x ± s）

3 討 論

圍產(chǎn)期的孕婦處于高凝狀態(tài)，機(jī)體的凝血功能增強(qiáng)、抗凝和纖溶功能減弱。這種高凝狀態(tài)雖有利于快速、有效止血，但同時又易形成血栓和發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥［5］。孕婦在生產(chǎn)時，組織損傷導(dǎo)致凝血活酶類促凝物進(jìn)入血液循環(huán)，使孕婦產(chǎn)后的凝血功能處于亢進(jìn)增強(qiáng)階段，是血栓形成的高危人群，應(yīng)用低分子肝素治療圍生期高凝狀態(tài)取得了一定療效。在使用低分子肝素治療的過程中，監(jiān)測凝血功能的常用指標(biāo)是凝血功能和血栓彈力圖。常規(guī)凝血功能指標(biāo)包括PT、APTT、TT、FIB，但僅能反映離體血漿某一時間點(diǎn)的凝血因子的功能［6，7］，不能動態(tài)反映凝血功能狀態(tài)變化。TEG 是機(jī)體凝血功能的一種動態(tài)分析方法，主要參數(shù)包括R 值、K 值、Angle 角、MA 等。R 值判斷血凝塊形成的速度，反映凝血因子的活性，該指標(biāo)延長時需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）［8］。K 值和Angle 角代表血凝塊聚合的速率，反映FIB 的功能，K 值延長可被冷沉淀或FFP 糾正；Angle 角＜45°代表血凝塊聚合速率水平低下，可適當(dāng)補(bǔ)充FIB［8］。MA 表示血凝塊的強(qiáng)度，反映血小板和FIB 的功能，主要反映血小板功能，MA≤40 mm、40 mm＜MA≤45 mm、45 mm＜MA≤54 mm 分別代表極低、較低、低血小板功能，此時可結(jié)合血小板計數(shù)和臨床出血情況補(bǔ)充血小板；MA≥70 mm 表示血小板功能亢進(jìn)，對于心肌梗死、腦梗死風(fēng)險高的患者有必要進(jìn)行抗血小板治療。研究表明：TEG 檢測能夠評估凝血全貌，綜合判斷患者的高凝、低凝狀態(tài)，準(zhǔn)確診斷患者的凝血異常類型，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能不良、纖溶亢進(jìn)等［4］。因此，TEG常用于判斷凝血狀態(tài)、指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、抗凝及抗血小板治療等［8］。本研究結(jié)果顯示：在剖宮產(chǎn)術(shù)后第1 天，使用低分子肝素前的凝血功能各項指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)；在使用低分子肝素3 天后，凝血功能各項指標(biāo)仍在正常參考值范圍內(nèi)。而TEG 在患者術(shù)后第1 天使用低分子肝素前即提示為高凝狀態(tài)；在使用低分子肝素3 天后，血栓彈力圖各項指標(biāo)趨于正常。因此，我們認(rèn)為常規(guī)凝血功能檢查的各項指標(biāo)在使用低分子肝素前后均在正常參考值內(nèi)，不利于臨床醫(yī)師判斷患者的凝血狀態(tài)；而TEG 可在使用低分子肝素前直接提示高凝狀態(tài)，使用低分子肝素后提示高凝狀態(tài)好轉(zhuǎn)，提示其能更靈敏地反映孕產(chǎn)婦在圍生期的凝血功能狀態(tài)，有利于指導(dǎo)臨床用藥。

綜上所述，利用血栓彈力圖能更直觀地判斷圍生期孕產(chǎn)婦的凝血功能狀態(tài)及使用低分子肝素后凝血功能的監(jiān)測，以評價凝血異常是否糾正，對產(chǎn)科醫(yī)師在孕產(chǎn)婦圍生期使用抗凝藥物有積極的指導(dǎo)意義。