李孔健 黃芳

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，多用Rockwood 分型［1］。對(duì)Rockwood Ⅲ-Ⅴ型，因?yàn)猷规i韌帶完全性斷裂，保守治療效果差，需要手術(shù)治療［2］。AO 鎖骨鉤板固定為最常用術(shù)式，但出現(xiàn)多種并發(fā)癥。Endobutton 袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位逐漸。包括帶袢雙Endobutton 鋼板、不帶袢雙En?dobutton 鋼板Orthocord 線捆綁 式、帶袢雙Endobut?ton 鋼板聯(lián)合使用錨釘技術(shù)醫(yī)治肩鎖關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)鏡協(xié)助行帶袢Endobutton 鋼板醫(yī)治肩鎖關(guān)節(jié)脫位等在臨床得到了應(yīng)用［3］。本研究回顧性分析2015 年2 月～2019 年12 月 采 用 三 張 袢 鋼 板 醫(yī) 治Rockwood Ⅲ-Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 診斷符合肩鎖關(guān)節(jié)提示完全脫位標(biāo)準(zhǔn)［4］。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例分型為RockwoodⅢ-Ⅴ型；②受傷時(shí)間在2 周內(nèi)的新鮮脫位；③患者隨診過(guò)程最少9 個(gè)月；④術(shù)后能遵從醫(yī)囑行肢體功能鍛煉者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷；②合并肩部骨折損傷及浮肩損傷；③合并腋動(dòng)靜脈及臂叢神經(jīng)損傷；④有影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定的肩部疾病或肩部手術(shù)史；⑤不能配合治療及隨診。2015 年2 月-2019 年12 月廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治符合研究要求的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者66 例，從受傷到手術(shù)開始時(shí)間為1-8 天，平均3.8 天。其中男36 例，女性30；年齡16-68 歲，中位年齡35.3 歲。采用三張Endobutton 袢鋼板治療33 例（A 組），采用經(jīng)典的鎖骨鉤鋼板治療33 例（B組）。兩組性別、年齡及術(shù)前Constant 評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P 均＞0.05，資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A 組：采用三Endobutton 袢鋼板手術(shù)。患者仰臥或沙灘椅位，采用臂叢麻醉或插管全麻，頭偏向健側(cè)，墊高患肩，在喙突處縱向行切口2 cm，在鎖骨遠(yuǎn)端小切口約3 cm，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，去除破損的關(guān)節(jié)囊內(nèi)組織。通過(guò)肩峰外側(cè)向鎖骨遠(yuǎn)端臨時(shí)克氏針固定。使用定位器，導(dǎo)針入口定位在鎖骨外側(cè)端內(nèi)側(cè)3.5 cm 處鎖骨上表面前后中點(diǎn)處，出口為喙突底部中點(diǎn)，4.0 mm 空心鉆頭開孔，測(cè)量所需要袢的長(zhǎng)度。并在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)2 cm 處鎖骨上表面前1/3 點(diǎn)處行2.5 mm 鉆頭開孔。取合適型號(hào)的Endobutton 袢鋼板。在帶袢鋼板的第1 孔及第4 孔中穿過(guò)2 條紫色的Orthcord線，在第2 孔及第3 孔穿過(guò)1 條藍(lán)色的Orthcord線。取7 號(hào)絲線穿過(guò)袢鋼板的袢行引導(dǎo)。使用細(xì)鋼絲對(duì)折，從鎖骨內(nèi)側(cè)孔表面進(jìn)入置入喙突下方，導(dǎo)出袢的引導(dǎo)線一條及1 根2 股藍(lán)色的Orthcord 線穿出鎖骨內(nèi)側(cè)孔表面。再用細(xì)鋼絲從鎖骨外側(cè)孔表面導(dǎo)出2 根4 股紫色Orthcord 線。取無(wú)袢Endo?button 鋼板一枚置入鎖骨內(nèi)側(cè)孔的袢下，在無(wú)袢鋼板2、3 孔上行1 根Orthcord 線穿過(guò)。旋轉(zhuǎn)無(wú)袢鋼板使與鎖骨橫向貼服，將Orthcord 線打結(jié)固定無(wú)袢鋼板于袢下。將1 根2 股藍(lán)色的Orthcord 線通過(guò)無(wú)袢鋼板2、3 孔同樣松緊度下打結(jié)固定袢，避免上下方鋼板術(shù)后旋轉(zhuǎn)，使重建錐狀韌帶。鎖骨外側(cè)孔表面導(dǎo)出的2 根4 股紫色Orthcord 線穿入另一枚無(wú)袢鋼板的2、3 孔，打結(jié)后取出臨時(shí)固定肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針，修補(bǔ)肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊，沖洗止血后逐層縫合。B 組：采用鎖骨鉤板手術(shù)，具體參考文獻(xiàn)［5］。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前30 min 及術(shù)后使用抗菌素各一次。術(shù)后3 周內(nèi)前臂吊帶保護(hù)。術(shù)后1周可被動(dòng)下行肩部被動(dòng)內(nèi)收外展活動(dòng)，術(shù)后2 周可被動(dòng)肩部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，術(shù)后3 周可主動(dòng)行前臂前舉及后伸活動(dòng)，術(shù)后4 周可行外展手部爬墻動(dòng)作，術(shù)后6 周可行主動(dòng)肩外旋及內(nèi)旋鍛煉，術(shù)后8 周可患肩部分負(fù)重，術(shù)后12 周正常負(fù)重。術(shù)后第2 天復(fù)查X 片一次，3、6、9 個(gè)月分別復(fù)查X 片一次，檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位是否有丟失及內(nèi)固定位置是否有松脫。B 組均在術(shù)后9 個(gè)月行鎖骨鉤板拆除。拆除后即時(shí)及3 個(gè)月后均復(fù)查X 片。使用Constant評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩鎖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用t 檢驗(yàn)，對(duì)A、B 組術(shù)前及術(shù)后9 個(gè)月復(fù)查的患者使用了Constant 評(píng)分系統(tǒng)及統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后9 個(gè)月Constant 評(píng)分比較

Constant 評(píng)分系統(tǒng)由疼痛15 分、日?；顒?dòng)10 分、上肢抬高高度10 分、上肢外展的肌力25 分及主動(dòng)活動(dòng)40 分（上肢前伸、外展、外旋、內(nèi)旋各10 分）共100 分。A 組有1 例因脂肪液化經(jīng)對(duì)癥處理后傷口愈合，B 組有2 例取出鎖骨鉤板后3 個(gè)月復(fù)查X 片見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)有半脫位，但無(wú)影響功能。兩組患者術(shù)后9 個(gè)月Constant 評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后9 個(gè)月Constant 評(píng)分比較（n=33，x ± s，分）

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Constant 評(píng)分比較 A組33 例術(shù)后9 個(gè)月Constant 評(píng)分均為優(yōu)；B 組31 例術(shù)后9 個(gè)月Constant 評(píng)分均為優(yōu)，2 例良，優(yōu)良率為100%，詳見(jiàn)表2。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)垂直穩(wěn)定性主要依賴于喙鎖韌帶，其中錐狀韌帶部分限制了鎖骨遠(yuǎn)端的向后方上移位，其中斜方韌帶部分限制鎖骨遠(yuǎn)端的向前上移位。因此喙鎖韌帶對(duì)維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定最為重要［6］。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后Constant 評(píng)分比較（n=33，x ± s，分）

3.1 三張帶袢Endobutton 鋼板固定術(shù)特點(diǎn) 帶袢Endobutton 板固定屬于彈性固定，有以下特點(diǎn)：（1）微創(chuàng)袢鋼板固定，組織相容性好，且不需要行內(nèi)固定拆除，可避免二次手術(shù)。（2）重建喙鎖韌帶，肩鎖關(guān)節(jié)依靠疤痕粘連愈合，復(fù)位后穩(wěn)定性較鎖骨鉤版固定高。（3）袢鋼板為微創(chuàng)固定喙突及鎖骨，不僅避免了肩峰撞擊綜合征，而且肩鎖關(guān)節(jié)可以微動(dòng)，不影響肩部活動(dòng)。（4）經(jīng)典的雙Endobut?ton 袢鋼板固定僅重建了錐狀韌帶，在反復(fù)術(shù)后活動(dòng)過(guò)程中容易引起袢鋼板與鎖骨間形成滑雪板效益，袢鋼板下方鎖骨表面骨溶解并囊性變引起慢性疼痛。（5）使用三張Endobutton 袢鋼板固定，分別重建了斜方及錐狀韌帶，將肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中肩鎖關(guān)節(jié)分離力量轉(zhuǎn)變?yōu)檎龎毫?，可協(xié)助維持復(fù)位的穩(wěn)定，避免了雙袢鋼板固定強(qiáng)度不足的缺點(diǎn)，術(shù)后可早期耐受日常的生活活動(dòng)，避免了肢體肌肉廢用性萎縮及關(guān)節(jié)僵硬［7］。（6）手術(shù)操作熟練后在喙突及鎖骨上分別小切口操作，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)的方法縮短，出血少，手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)低，疼痛反應(yīng)期短，降低了老年人行肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組使用三張Endobutton 袢鋼板固定的33 例術(shù)后9 個(gè)月Constant 評(píng)分雖然明顯高于鎖骨鉤板手術(shù)固定的33 例，但兩組的優(yōu)良率均達(dá)到100%，所有患者均回復(fù)到正常的社會(huì)生活中。

3.2 三張帶袢Endobutton 鋼板固定術(shù)手術(shù)注意事項(xiàng) （1）小切口暴露喙突，避免損傷喙突基底部?jī)?nèi)側(cè)的血管神經(jīng)組織。（2）可先稍過(guò)度復(fù)位，臨時(shí)克氏針固定后，再安裝帶袢的袢鋼板，袢在肩部的活動(dòng)時(shí)會(huì)形成蠕變，會(huì)較前變長(zhǎng)，因此袢長(zhǎng)度選擇較測(cè)量的長(zhǎng)度短5 mm 為宜。（3）定位是該手術(shù)成功的重要因素，在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3.5 cm 處鎖骨上表面前后中點(diǎn)處及內(nèi)側(cè)2 cm 處鎖骨上表面前1/3點(diǎn)處最接近解剖位置重建喙鎖韌帶，在2 個(gè)孔之間間隔開相應(yīng)的距離，可避免醫(yī)源性鎖骨骨折及定位不準(zhǔn)確而形成袢的切割［8］。（4）術(shù)中使用4 mm空心鉆頭開孔行袢鋼板置入，袢鋼板穿過(guò)鎖骨時(shí)可行工具輔助推過(guò)，不使用傳統(tǒng)的4. 5mm 空心鉆頭，以免鉆頭過(guò)大引起喙突基底部骨折。（5）由于大部分患者肩部疼痛是肩部活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)盤嵌頓所引起，如果撕裂嚴(yán)重需要把關(guān)節(jié)盤清除，部分破裂的需要行修補(bǔ)［9］。

綜上所述，與傳統(tǒng)方法比較，三Endobutton 袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板治療，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步隨訪。