顏春悅 陳群林 洪丹慧

創(chuàng)傷指機械因素引起人體組織或器官的破壞，是常見病、多發(fā)病，臨床表現十分復雜，嚴重程度差別也很大，輕者可自行痊愈，重者可引起全身反應，造成窒息、意識障礙、致命性失血、休克等癥，危急生命，需臨床及時有效救治［1］。嚴重創(chuàng)傷引起的疾病致殘致死率高，又多見于青壯年，潛在壽命喪失年數多，如何準確判定急診創(chuàng)傷患者的傷情，早期識別危重患者并予以及時有效的醫(yī)治，是急診醫(yī)學需要解決的一項重要問題［2］。CRAMS評分是一種判斷早期傷情的量化評分方法，以往多用于院前急救，為現場檢傷分類提供依據，但CRAMS 評分用于急診創(chuàng)傷院內傷情評估與預后判斷的研究較少。本文以常用創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）為對照，總結CRAMS 評分院內判斷急診創(chuàng)傷傷情及評估預后的臨床價值，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）納入標準：①外界暴力致急性創(chuàng)傷，首診于急診科；②發(fā)病至入院時間≤3 h；③入院簡明損傷評分（AIS-90）≥3 分；④初入院時接受CRAMS 量表、ISS 量表與急性生理與慢性健康評分（APACHE-II）評估，獲得明確的評分結果；⑤以出院日期為觀察終點，臨床資料完整，預后明確。（2）排除標準：①合并嚴重內科臟器疾??；②未經急診救治即死亡。2020 年1 月至2020 年12 月廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院急診科收治符合研究條件的創(chuàng)傷患者共153 例，其中男性84 例，女性69例；年齡14-86 歲，中位年齡42 歲；致傷原因：交通事故46 例，意外跌倒39 例，重物壓砸22 例，機械損傷20 例，高空墜落14 例，其他12 例。

1.2 方法 研究對象均分別應用CRAMS 量表和ISS 量表對創(chuàng)傷嚴重程度進行評估。CRAMS 量表共有5 個評分項目，包括：循環(huán)（毛細血管充盈情況及血壓水平）、呼吸（有無自主呼吸及異常）、胸腹部（有無壓痛或緊張、連枷及貫穿）、運動（對刺激疼痛反應）、語言（有無錯亂或不能理解的詞語）。采用三級評分法，每項分別計分0-2 分，總得分0-10 分，評分越低，創(chuàng)傷越嚴重。ISS 量表從頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、體表六個部位進行評價，各部位依據損傷程度分別記1-6 分，取其中3 個部位最高分值的平方和，即為ISS 評分，最高值75 分，評分越高，創(chuàng)傷越重。

1.3 觀察指標 （1）比較急診救治后生存患者與死亡患者CRAMS 和ISS 量表的評分結果。（2）另繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC），按照約登指數最大法，選取急性創(chuàng)傷潛在危重癥最佳截斷點，分別為CRAMS 7 分、ISS 24分?；谧罴呀財帱c，以同期APACHE-II 評估結果為金標準，PACHE-II 理論最高值為71 分，≥15分為重癥，＜15 分為非重癥，計算兩種評估方法判定急診創(chuàng)傷嚴重程度的靈敏度與特異度。以CRAMS/ISS 與APACHE-II 診斷同為重癥為真陽性（A），CRAMS/ISS 診斷重癥但APACHE-II 診斷輕癥為假陽性（B）、CRAMS/ISS 診斷輕癥但APACHE-II診斷重癥為假陰性（C）、CRAMS/ISS 與APACHE-II診斷同為輕癥為真陰性（D）。靈敏度=A/（A+C）×100%；特異度=D/（B+D）×100%；準確率=（A+B）/（A+B+C+D）；陽性預測值=A/（A+B）×100%，陰性預測值=D/（C+D）×100%。（3）以CRAMS 7 分為臨界值，將CRAMS＞7 分的125 例患者納入C-輕癥組，CRAMS≤7 分的28 例患者納入C-重癥組；以ISS 24 分為臨界值，將ISS＜24 分的134 例患者納入I-輕癥組，ISS≥24 分的19 例患者納入I-重癥組。比較觀察各組死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進行數據處理，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 急診創(chuàng)傷患者預后情況 153 例急診創(chuàng)傷患者中生存139 例，救治成功率90.85%，14 例患者傷情過重搶救無效死亡，死亡率9.15%。

2.2 不同預后患者CRAMS 量表與ISS 量表評分比較 53 例患者中，生存患者CRAMS 量表評分高于死亡患者，ISS 量表評分低于死亡患者，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同預后患者CRAMS 量表與ISS 量表評分比較（x ± s，分）

2.3 CRAMS 量表與ISS 量表評估危重創(chuàng)傷的靈敏度與特異度 根據APACHE-II 評估結果，153 例中危重患者31 例，輕癥患者122 例。以此為金標準，CRAMS 量表評估急性創(chuàng)傷危重癥的靈敏度高于ISS 量表，靈敏度、準確率、陽性預測值與ISS 量表均無統(tǒng)計學差異，P 均＞0.05，詳見表2-4。

表2 CRAMS 與金標準診斷結果比較

表3 ISS 與金標準診斷結果比較

2.4 CRAMS 量表與ISS 量表評估預后比較C-重癥組與I-重癥組患者死亡率分別高于C-輕癥組與I-輕癥組，差異有統(tǒng)計學意義，P 均＜0.05，詳見表5。

3 討 論

3.1 常用創(chuàng)傷評分 通過創(chuàng)傷評分對急診救治嚴重多發(fā)傷、復合傷患者的傷情進行量化評估，為臨床采取行之有效的救治措施提供重要指導，同時也可用于評定創(chuàng)傷救治治療及判斷患者預后［3］。目前，急診救治創(chuàng)傷患者時可用于病情判斷及預后評估的評分量表諸多，常用包括APACHE II、ISS、創(chuàng)傷與損傷嚴重程度評分（TRISS）、新損傷嚴重度評分（NISS）、創(chuàng)傷嚴重度特征評分（ASCOT）等［4］。這些量表評估項目普遍較多，臨床以此對急診創(chuàng)傷患者進行評估時，采集相關數據信息不僅需要耗費大量的人力，也需要較長的時間，其中部分量表參數涉及實驗室檢測與影像學檢查，耗時更久，難以快速反映患者即時情況［5］。ISS 需要影像學檢查協助診斷，一些機體內部損傷也需要術后病理才能明確診斷，針對以與傷情的判斷相對延后，亦難以表達病情的動態(tài)演變過程［6］。

表4 CRAMS 量表與ISS 量表評估急性創(chuàng)傷危重癥的靈敏度與特異度

表5 CRAMS 量表與ISS 量表評估預后比較（例）

3.2 CRAMS 評分的特點 CRAMS 評分是一種現場快速分類方法，將嚴重創(chuàng)傷患者與一般創(chuàng)傷患者區(qū)分開來，完成檢傷分類［7］。此法僅從循環(huán)、呼吸、腹部、活動、語言五個方面進行評定，應用簡單便捷，可以在短時間內為臨床提供有價值的傷情判斷信息，為決策救治方案提供依據和參考［8］。有學者對CRAMS 量表評估急性創(chuàng)傷預后的分辨能力進行研究，通過繪制該量表與ISS 量表的ROC，發(fā)現CRAMS 量表的AUC 明顯高于ISS，具有更好的急診創(chuàng)傷預后評估價值［9］。CRAMS 評分用于院前急救時，以9 分以下為重度創(chuàng)傷評估標準，有學者對其進行修正，將7 分作為臨界值，通過研究證實CRAMS 評分在7 分以下的創(chuàng)傷患者病死率明顯高于7 分及以上患者［10］。本次研究結果顯示：以7 分和24 分為臨界值，CRAMS 與ISS 判斷重癥患者的死亡率均高于輕癥患者，兩者準確性無統(tǒng)計學差異，且前者敏感度更高，提示CRAMS 可更好的識別急診創(chuàng)傷中的危重患者。但CRAMS評分的特異度相對要低，提示假陽性偏多，因此建議用于重癥創(chuàng)傷臨床初篩及動態(tài)評估。實際救治中，仍需聯合多方法對患者傷情進行綜合判斷，為有效救治提供充分的依據和參考。

綜上所述，CRAMS 評分法評估急診創(chuàng)傷患者病情及預后可以獲得與ISS 相當的準確性，但敏感度更高，且操作簡單，評估快速，可及時可靠地反映傷情，對早期發(fā)現危重癥創(chuàng)傷患者并予以及時救治具有積極作用，建議臨床推廣應用。