楊展正 張作鵬* 岑青燕 曹贊鋒 鄧啟科 梁子敬 曾量波 劉榮 梁慶

蛇傷是世界衛(wèi)生組織長期致力于降低死亡率和致殘率卻被大眾忽視的熱帶疾病之一，特別是東南亞發(fā)展中國家。我國有210 多種蛇，其中毒蛇60 余種，劇毒類有10 余種［1］。目前，我國僅有五種特異性抗蛇毒血清，因此，毒蛇傷的預(yù)防及綜合救治顯得尤為重要。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科作為廣東省毒蛇傷救治中心，長期收治廣州及其周邊地區(qū)各類蛇傷患者。為總結(jié)毒蛇傷在廣州及其周邊地區(qū)的流行病學(xué)特征，為蛇傷事件預(yù)警和防治提供科學(xué)依據(jù)，本文回顧性分析2010 年1 月-2019 年12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的蛇傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 資料來源及收集 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2018年中國蛇傷救治專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)明確為蛇傷并通過辨認(rèn)攜帶打死的蛇體及（或）手機(jī)照片，或由傷者對(duì)照蛇種圖譜明確致傷蛇種，同時(shí)根據(jù)蛇傷臨床嚴(yán)重度簡易評(píng)估表進(jìn)行嚴(yán)重程度判斷［1，2］。不能明確致傷蛇種時(shí)依據(jù)《2018 年中國蛇傷救治專家共識(shí)》分為毒蛇與無毒蛇［1］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非蛇傷及疑似蛇傷。以2010 年1 月1 日-2019 年12 月31 日廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科（廣東省毒蛇傷救治中心）收治的符合研究要求患者的臨床資料，包括：性別、年齡、蛇傷時(shí)間、地區(qū)、職業(yè)、致傷部位、致傷時(shí)所處狀態(tài)或環(huán)境、傷后就診時(shí)間、傷后癥狀、蛇傷嚴(yán)重度、各蛇種平均在院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件及Excel 2016 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示。不同就診時(shí)間的臨床嚴(yán)重程度構(gòu)成比的差異性分析采用卡方檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)），以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2010-2019 年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的蛇傷區(qū)域分布 蛇傷事件主要來自珠三角地區(qū)，占86.82%；廣州市內(nèi)蛇傷事件多發(fā)于遠(yuǎn)城區(qū)，增城區(qū)占41.45%；中心城區(qū)蛇傷主要來自越秀區(qū)和黃埔區(qū)。詳見表1，表2。

表1 2010-2019 年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的蛇傷地區(qū)分布（例）

表2 2010-2019 年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的廣州市各區(qū)蛇咬傷分布情況［例（%）］

2.2 年齡及性別分布 傷者年齡分布：0-9 歲44例（1.51%），10-19 歲136 例（4.66%），20-29 歲325例（10.96%），30-39 歲333 例（11.40%），40-49 歲658 例（22.53%），50-59 歲700 例（23.97%），60-69歲533 例（18.25%），70-79 歲160 例（5.48%），80-89 歲29 例（0.99%），90-99 歲2 例（0.07%），40-69歲占64.76%。男女比例為2.28：1，男性占69.49%。

2.3 蛇傷月份分布 1 月34 例（1.16%），2 月10例（0.34%），3 月60 例（2.05%），4 月133 例（4.55%），5 月222 例（7.60%），6 月334 例（11.44%），7 月395 例（13.53%），8 月476 例（16.30%），9 月691 例（23.66%），10 月390 例（13.34%），11 月143 例（4.90%），12 月32 例（1.10%）。以夏秋季為多；從4-9 月，蛇傷事件逐漸遞增，9 月達(dá)高峰，占23.66%。

2.4 蛇傷患者職業(yè)分布及致傷時(shí)所處狀態(tài) 職業(yè)依次是：農(nóng)民768 例（26.30%），自由職業(yè)者544（18.63%），個(gè)體戶438 例（15.00%），蛇工354 例（12.12%），無職業(yè)306例（10.48%），學(xué)齡前兒童及學(xué)生122 例（4.18%），綠化工人69 例（2.36%），教師10例（0.34%），醫(yī)護(hù)人員9 例（0.31%），未提供300 例（10.27%）。致傷所處狀態(tài)或環(huán)境依次是：山上或田間勞作732 例（26.10%），家/公司/工廠/小區(qū)/公園598例（20.48%），路邊行走546例（18.70%），在樹林/草地339 例（11.16%），河邊279 例（9.55%），抓蛇時(shí)189例（6.47%），殺蛇時(shí)103例（3.53%），綠化帶69例（2.36%），蛇 養(yǎng) 殖 場18 例（0.62%），醫(yī) 院9 例（0.31%），學(xué)校8例（0.27%）。

2.5 受傷部位分布 四肢為主，其中下肢1493 例（51.13%），上肢1197例（40.99%）。下肢受傷部位分布：腳趾686例（45.95%），腳踝310例（20.76%），腳背269 例（18.02%），小腿118 例（7.90%），腳跟101 例（6.76%），腳掌9例（0.60%）。上肢受傷部位分布：手指913 例（76.44%），手背110 例（9.24%），手掌78 例（6.53%），前臂66例（5.49%），手腕36例（2.29%）。

2.6 致傷蛇種分布 已知毒蛇1704 例（58.36%），不明毒蛇994 例（34.04%）；不明無毒蛇192 例（6.58%），無毒蛇30例（1.03%）。已知毒蛇依次是竹葉青蛇1283 例（43.94%）、眼鏡蛇238 例（8.15%）、蝰蛇72 例（2.47%）、銀環(huán)蛇49 例（1.68%）、烙鐵頭蛇30 例（1.03%）、蝮蛇28 例（0.96%）、紅勃頸槽蛇4 例（0.14%）。已知無毒蛇依次是水蛇17 例（0.58%）、烏梢蛇8 例（0.27%）、豬鼻蛇5 例（0.17%）。

2.7 蛇傷后臨床表現(xiàn)及院前處理 蛇傷后最常見的癥狀是牙痕2541 例（87.04%）、腫脹1881 例（64.43%）、疼痛1859 例（63.69%）、瘀斑508 例（17.41%）、傷口出血248 例（8.51%）、水皰和傷口壞死各184例（6.30%）、惡心嘔吐151例（5.20%）、頭痛/頭暈/目眩129 例（4.45%）、乏力75 例（2.60%）、胸悶氣促和腹痛腹瀉各64 例（2.21%）、肌肉疼痛43 例（1.50%）、血便/血尿/少尿32 例（1.10%）、皮膚/牙齦出血和神志淡漠/昏迷及視物模糊各21 例（0.75%）、發(fā)熱和咯血各10例例（0.35%）。傷后院前處理方式依次是擠和（或）吸毒液779 例（26.69%）、結(jié)扎傷口近心端660 例（22.60%）、沖洗傷口519 例（17.77%）、外用敷藥216 例（7.40%）、切開傷口151 例（5.17%）、內(nèi)服蛇藥119例（4.08%）。

2.8 蛇傷后就診時(shí)間及臨床嚴(yán)重程度 蛇傷嚴(yán)重度分為：輕度1362 例（46.64%）、中度368 例（12.6%）、重度968 例（33.15%）。毒蛇傷后，24 h內(nèi)就診2263 例（85.10%），其中6h 內(nèi)就診1945 例（72.09%）。毒蛇傷6h 內(nèi)就診與6h 后就診、24 h 內(nèi)就診與24 h 后就診的嚴(yán)重度構(gòu)成比具有顯著差異性（P＜0.01）。本組死亡3 例（0.10%），其中蝰蛇傷2 例，紅脖頸槽蛇1 例。

2.9 各蛇種傷的就診時(shí)間、在院時(shí)間及平均費(fèi)用比較 見表3。在不同蛇種致傷事件中，傷后就診時(shí)間與平均費(fèi)用成正相關(guān)（y=257.689x+4233.3，R2=0.0685，r=0.262）、傷后就診時(shí)間與平均在院時(shí)間成正相關(guān)（y=0.060x+1.704，R2=0.052，r=0.228）、平均在院時(shí)間與平均費(fèi)用成正相關(guān)（y=2198x+1543.8，R2=0.2868，r=0.536）。

表3 不同蛇種傷的中位在院時(shí)間及費(fèi)用比較

3 討 論

蛇傷是眾所周知的醫(yī)療突發(fā)事件，但因世界各地蛇傷報(bào)告不充分而無法得知蛇傷事件的真實(shí)規(guī)模。本研究蛇傷病例中，以廣州、佛山、惠州、云浮、肇慶等病例居多，這些城市地區(qū)為丘陵、山地，尤其適合各類蛇種生存與繁殖；而廣州市城郊地區(qū)，也屬于丘陵地帶、南方水區(qū)，因此地形和周邊環(huán)境是蛇傷事件發(fā)生的重要影響因素。南方地區(qū)蛇種較多，主要有眼鏡蛇、竹葉青蛇、蝰蛇、銀環(huán)蛇等［3］。本研究中主要致傷毒蛇為竹葉青蛇，其次為眼鏡蛇，這與劉禹翔［4］報(bào)道的結(jié)果類似。

3.1 蛇傷群體 蛇傷主要集中在夏秋季，與南方地區(qū)此時(shí)天氣炎熱、雨水增多，蛇活動(dòng)增加有關(guān)，加之正值農(nóng)忙，農(nóng)民勞動(dòng)增加，因此，不僅蛇傷發(fā)生率高，受傷群體也以農(nóng)民為主，且多在田間或山上勞作時(shí)發(fā)生。其次是市民，蛇工在蛇作業(yè)時(shí)被咬傷的發(fā)生率也較高，此與李崢［5］報(bào)道的結(jié)果不同，原因是隨著城市化進(jìn)程的發(fā)展，城鎮(zhèn)綠化環(huán)境改善，合適蛇類生存，市民戶外活動(dòng)時(shí)蛇傷風(fēng)險(xiǎn)增加，因此農(nóng)民在田間或山上勞作過程中要提高防范意識(shí)，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，特別是手足防護(hù)，在時(shí)常發(fā)生蛇傷事件的地方要對(duì)公眾做好蛇傷預(yù)警及宣傳，以減少蛇傷事件的發(fā)生。年齡以50-59 歲的居多，與汪松等［6］報(bào)道的類似，但與國外報(bào)道的以30 歲為主不同［7］。這可能與我省大多地區(qū)的青壯年外出打工或?yàn)閭€(gè)體戶，在家務(wù)農(nóng)多為中老年人有關(guān)。

3.2 蛇傷表現(xiàn)及救治 本研究中各類毒蛇傷的臨床癥狀各不相同，竹葉青蛇和蝰蛇都屬于血循毒蛇，前者咬傷后主要出現(xiàn)傷口腫脹、疼痛、凝血功能障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起內(nèi)臟出血；而蝰蛇咬傷后早期可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙，易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率高。其次較常見的眼鏡蛇和蝮蛇屬于混合毒，臨床以肢體腫脹壞死、視物模糊為主要表現(xiàn)；銀環(huán)蛇屬于神經(jīng)毒，可引起呼吸肌麻痹、呼吸暫停而死亡［2］。本組不明蛇傷中絕大部分為毒蛇傷，因此，蛇傷后應(yīng)立即就醫(yī)，以減少病殘率。對(duì)蛇傷現(xiàn)場急救，國內(nèi)外目前沒有統(tǒng)一觀點(diǎn)：“共識(shí)”中繃帶加壓固定包扎是唯一推薦用于神經(jīng)毒類蛇咬傷的急救方法，而在WHO 的《東南亞蛇傷指南》中強(qiáng)調(diào)絕不可以止血帶、繃帶、繩索等進(jìn)行傳統(tǒng)綁扎方法［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇傷后能否在6 h 內(nèi)到院就診是影響患者臨床嚴(yán)重度及預(yù)后的重要因素之一。另外，不同種類毒蛇傷患者平均在院時(shí)間、平均費(fèi)用具有顯著差異性，且傷后就診時(shí)間越長，平均在院時(shí)間越長，平均費(fèi)用越高。我們推測其原因是不同種類的蛇毒，對(duì)人體致命性不同，傷后沒有及時(shí)使用特異性抗蛇毒血清和（或）給予針對(duì)性綜合救治措施，導(dǎo)致蛇毒進(jìn)一步加重相應(yīng)組織器官的損害，引起病情惡化，使治療難度增加，在院時(shí)間及費(fèi)用隨之增加。

綜上所述，本研究的毒蛇傷流行病學(xué)特征符合中國一般毒蛇傷的流行特點(diǎn)，但在分布地域和臨床嚴(yán)重程度上又有其特點(diǎn)。應(yīng)針對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)防控，積極開展常見毒蛇傷防治科普宣傳，提高公眾的自我防護(hù)能力，早識(shí)別、早就診、早治療，以減少致殘率、致死率，保障人民的健康。