郭柱力 滕 林 丁家望 吳 輝 呂志陽(yáng) 張 清 劉 黎

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科 & 三峽大學(xué) 心血管病研究所， 湖北 宜昌 443003)

暈厥是臨床常見(jiàn)而又難以確診的疾病，涉及心血管、神經(jīng)及內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)，部分患者即使經(jīng)過(guò)全面檢查仍無(wú)法明確病因。研究認(rèn)為部分不明原因暈厥與心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)高度相關(guān)，但目前對(duì)此仍存在爭(zhēng)議[1]。本例患者為以反復(fù)暈厥為表現(xiàn)的PFO，經(jīng)皮介入封堵術(shù)治療后未再發(fā)生暈厥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，59歲，因“反復(fù)暈厥30年余，再發(fā)3天”于2019年10月26日入院。患者近30年來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)暈厥不適，每次發(fā)作持續(xù)1 min左右，意識(shí)可自行恢復(fù)，3 d前再發(fā)暈厥，來(lái)我院就診，以“暈厥”收入院。既往有高血壓病史3年，最高收縮壓達(dá)180mmHg(平素給予纈沙坦膠囊降壓治療，血壓控制尚可)。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏55次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率55次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及。雙下肢不腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、血糖、心電圖等檢查均無(wú)明顯異常。心臟彩超：靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常，左室收縮功能正常、舒張功能降低。胸部正側(cè)位片：雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。冠狀動(dòng)脈血管CTA檢查：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左前降支中段心肌橋(見(jiàn)圖1)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：最快心室率148次/min，無(wú)胸悶、胸痛、暈厥等癥狀，心電監(jiān)護(hù)亦未見(jiàn)明顯異常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，24 h總心跳85 354次，平均心率59次/min，最快心率84次/min，最慢心律45次/min；房性早搏8次，室性早搏2次，全程未見(jiàn)異常ST-T動(dòng)態(tài)改變。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24 h平均血壓126/78 mmHg；白天最高血壓148/92 mmHg，最低血壓112/68 mmHg；夜間最高血壓132/81 mmHg，最低血壓96/63 mmHg。直立傾斜試驗(yàn)陰性。腦電圖：α2頻段增高。顱腦平掃及顱腦動(dòng)脈非增強(qiáng)血管成像MRA檢查：腦內(nèi)多發(fā)腔梗，輕度腦萎縮，右側(cè)椎動(dòng)脈較細(xì)，副鼻竇炎(見(jiàn)圖2)。

已有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，心臟PFO為不明原因暈厥常見(jiàn)的誘因，不明原因暈厥患者應(yīng)常規(guī)篩查心臟右向左分流。故對(duì)患者行右心超聲造影經(jīng)顱多普勒TCD檢查，靜息狀態(tài)下左心未見(jiàn)微泡回聲，瓦氏動(dòng)作后左心第2心動(dòng)周期可見(jiàn)中量微泡回聲；TCD發(fā)泡試驗(yàn)右側(cè)顳窗透聲可，靜息狀態(tài)下未見(jiàn)微泡回聲，瓦氏動(dòng)作后10 s內(nèi)可見(jiàn)“雨簾征”微泡回聲。經(jīng)食道心臟彩超檢查提示房間隔卵圓孔處可見(jiàn)一裂隙樣回聲，開(kāi)口處寬約1.4 mm，長(zhǎng)約7.0 mm。2019年10月31日行PFO介入封堵術(shù)，經(jīng)輸送系統(tǒng)送入PFO封堵傘(18/25 mm)(見(jiàn)圖3)。術(shù)后給予抗血小板、控制血壓等治療，隨訪至2020年4月，患者未再發(fā)暈厥，復(fù)查T(mén)CD發(fā)泡試驗(yàn)不存在心臟右向左分流，待后續(xù)進(jìn)一步隨訪觀察。

注：A：左前降支中段可見(jiàn)心肌橋； B：左回旋支； C：右冠狀動(dòng)脈圖1 本例患者冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果

注：A、B：頭顱MRI平掃T1相； C、D：頭顱MRI平掃T2相圖2 本例患者頭顱MRI結(jié)果

注：A：左前斜位45°； B：后前位圖3 本例患者PFO封堵術(shù)后

2 討論

暈厥是指一過(guò)性的短暫意識(shí)喪失，是由于突然出現(xiàn)的大腦缺血、缺氧所致，主要表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙、肌張力減低、姿勢(shì)異常等，持續(xù)時(shí)間通常短暫，清醒后多無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失[2]。在暈厥患者中，經(jīng)過(guò)詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，仍有約50%患者未能查出明確病因，稱(chēng)為不明原因暈厥[3]。不明原因暈厥常見(jiàn)且臨床表現(xiàn)不一，積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估及誘因的查找并采取有效防治措施具有重要意義。

部分不明原因暈厥與心臟PFO高度相關(guān)，反常栓塞可能是PFO引起暈厥的最主要原因[4]。當(dāng)患者咳嗽、大笑等動(dòng)作時(shí)，引起右心房壓力升高，使得覆蓋在卵圓孔上的繼發(fā)隔打開(kāi)，發(fā)生右向左分流(即部分靜脈血進(jìn)入左心房)，來(lái)自靜脈系統(tǒng)的血流及異常成分(如某些血管活性物質(zhì)或微栓子)經(jīng)右向左分流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，引起動(dòng)靜脈混合血液供應(yīng)大腦及腦動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致一過(guò)性的腦供血不足而發(fā)生暈厥[5]。此外卵圓孔的不間斷開(kāi)放形成的細(xì)長(zhǎng)栓子脫落進(jìn)入左心房后再進(jìn)入體循環(huán)，容易發(fā)生腦卒中、心肌梗死等動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致暈厥發(fā)生[6]。

除了反常栓塞的機(jī)制外，心腔內(nèi)局部血流動(dòng)力學(xué)的改變，流出道梗阻、渦流等引起的原位血栓形成也是PFO導(dǎo)致暈厥的原因[7]。

結(jié)合本例患者相關(guān)檢查，推測(cè)其反復(fù)暈厥可能與心臟PFO引起的中量右向左分流發(fā)生反常栓塞有關(guān)。若該患者未能及時(shí)檢出PFO并行經(jīng)皮介入封堵術(shù)，可能仍會(huì)反復(fù)發(fā)生暈厥，甚至有發(fā)生腦卒中以及致殘致死風(fēng)險(xiǎn)。

因此，對(duì)不明原因暈厥患者，應(yīng)在排除急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心律失常、癲癇、腦血管疾病等常見(jiàn)病因后，進(jìn)行TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)篩查PFO[8]。對(duì)于暈厥合并PFO時(shí)，有中-大量右向左分流的患者，可行經(jīng)皮介入封堵治療[9]。對(duì)于存在微量右向左分流患者，其是否與暈厥相關(guān)，其行經(jīng)皮介入封堵治療的具體效果仍需更多臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。