王 靜 杜 淵 冉志玲△

腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點(diǎn)的消化道綜合征[1]。小兒腹瀉病仍然是我國(guó)關(guān)注的重點(diǎn)，其發(fā)病率極高，僅次于呼吸道疾病[2]，同時(shí)也是發(fā)生胃腸功能紊亂后，就診率最高的疾病[3]。若腹瀉遷延不愈，影響腸道吸收及免疫屏障功能，容易導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[4]。我院兒科運(yùn)用加味小建中湯神闕灸治療小兒脾虛泄瀉獲得滿意效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料90例患兒均來(lái)源于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院兒科門診。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組、對(duì)照組各45例。治療組中男23例，女22例；年齡6～35個(gè)月，平均(16.38±7.65)個(gè)月；病程2～16周，平均(5.62±3.27)周。對(duì)照組中男22例，女23例；年齡6～33個(gè)月，平均(16.13±6.53)個(gè)月；病程2～15周，平均(5.82±3.12)周。2組患兒在性別、年齡、病程等資料構(gòu)成方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。必要條件：大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。輔助條件：大便次數(shù)比平時(shí)增多，每日≥3次。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中小兒泄瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大便次數(shù)增多,每日3～5次,多達(dá)10次以上,呈淡黃色,如蛋花湯樣,或色褐而泉,可有少量黏液。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》小兒泄瀉脾虛證的診斷。主癥:久瀉不止,或反復(fù)發(fā)作,大便稀薄,或呈水樣,帶有奶瓣或不消化食物殘?jiān)４伟Y:神疲納呆,面色少華,或自汗，舌質(zhì)偏淡,苔薄膩,指紋淡。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證者；年齡6～36個(gè)月；家長(zhǎng)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合西醫(yī)診斷或中醫(yī)辨證者；感染性腹瀉中的霍亂、痢疾或腸道寄生蟲(chóng)；腹瀉合并中-重度脫水者；合并其他系統(tǒng)感染所致的腹瀉；既往對(duì)中藥過(guò)敏者；有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)疾病，或先天性疾病者；根據(jù)醫(yī)生判斷，容易造成失訪者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)在試驗(yàn)過(guò)程中患者使用其他藥物治療；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；不明原因失訪或無(wú)理由自行退出者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組予以口服加味小建中湯聯(lián)合神闕灸治療。加味小建中湯藥物組成：飴糖30 g，黃芪6 g，桂枝3 g，白芍6 g，干姜3 g，甘草3 g，廣藿香6 g，姜厚樸 6 g，陳皮6 g，蒼術(shù)6 g，茯苓15 g，炒白術(shù)6 g，豆蔻3 g，葛根6 g。由西南醫(yī)科大學(xué)中藥房統(tǒng)一制成免煎顆粒，6～12個(gè)月，一次1格，每天2次；1～3歲，每次1格，每天3次。灸法參考《泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》中推薦的穴位(神闕)[7]，將灸盒固定于神闕穴，以溫中止瀉，時(shí)間20 min/次，每日1次，療程為10 d。

1.5.2 對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療：蒙脫石散(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20093089，廠家：湖南華納大藥廠有限公司)、金雙歧(國(guó)藥準(zhǔn)字 S19980004，廠家：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司)；輕度脫水者予以口服補(bǔ)液鹽(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090205，廠家：西安安健藥業(yè)有限公司)。金雙歧6～36個(gè)月患兒每次2片，每天3次；蒙脫石散6～12個(gè)月患兒每次1/3袋，每天3次；1～2歲患兒每次半袋，每天3次；2～3歲患兒每次1袋，每天3次。輕度脫水患兒，根據(jù)情況予以口服補(bǔ)液鹽。

1.6 觀察指標(biāo)觀察大便的次數(shù)及形狀的變化、疾病的療效、中醫(yī)證候積分及單項(xiàng)癥狀，記錄不良事件。中醫(yī)證候積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中小兒泄瀉癥狀分級(jí)量化表制定。以大便次數(shù)、大便性狀、大便殘?jiān)鼮橹靼Y，根據(jù)有無(wú)及程度依次記為0分、2分、4分、6分，以面色、飲食、自汗為次癥，根據(jù)癥狀有無(wú)及程度依次記為0分、1分、2分、3分進(jìn)行積分記錄。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參考《兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術(shù)要點(diǎn)》小兒泄瀉疾病療效及中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.3 2組患兒治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、總積分比較治療后，治療組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、總積分治療前后均有差異，且治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總積分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組大便殘?jiān)?P=0.182)、自汗(P=0.216)、面色(P=0.238)治療前后無(wú)差異，其余中醫(yī)證候積分及總積分治療前后有差異(P<0.05)；治療后，治療組各項(xiàng)中醫(yī)證候的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療前后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、總積分比較

2.4 2組患者大便次數(shù)及性狀初始改善時(shí)間評(píng)分比較經(jīng)檢驗(yàn)均為正態(tài)性分布，故采用t檢驗(yàn)。治療組改善大便次數(shù)及性狀的時(shí)間評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者大便次數(shù)及性狀初始改善時(shí)間評(píng)分比較 (例，

3 討論

小兒脾虛泄瀉的發(fā)生，因小兒素體脾虛，或久病不愈，或暴泄失治誤治，遷延不愈，或風(fēng)寒、濕熱等實(shí)證，雖外邪已解，而致脾胃損傷，胃弱不能腐熟受納，脾虛則運(yùn)化失職，水谷停滯，清濁不分，清濁相干混走于大腸，而成脾虛泄瀉。脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，二者互為因果。受外來(lái)之濕，如雨露、地氣、泥水，困阻脾胃，損傷脾陽(yáng)，或因脾胃虛弱，運(yùn)化不及，水谷不化，津液停滯，聚為內(nèi)生為濕，故脾虛與濕濁二者常相互影響。所謂“濕勝則濡泄”“濕多成五泄”，濕性纏綿，泄瀉易遷延不愈。

脾虛泄瀉的患兒，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，榮衛(wèi)不足，衛(wèi)氣虛則不能護(hù)衛(wèi)御邪，多外感六淫邪氣致病；榮氣弱則無(wú)以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，不能榮潤(rùn)肌膚毛竅，無(wú)所受氣而內(nèi)生他病，如發(fā)生疳病等；脾胃損傷，百病由生，是故脾虛泄瀉患兒，容易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、生長(zhǎng)發(fā)育障礙等，加重家長(zhǎng)的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，西醫(yī)在該病治療上無(wú)特異性，方法局限，療效欠佳。而中醫(yī)具有明顯的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，且治療方法多樣，例如中藥穴位敷貼、小兒推拿、針灸、中藥湯劑等。本研究采用內(nèi)服中藥湯劑聯(lián)合神闕灸治療，內(nèi)外合治，療效更佳。外治法選取灸法，以灸盒覆之，既避免了針刺給患兒帶來(lái)的痛苦，穴位貼敷可能導(dǎo)致的局部過(guò)敏，同時(shí)也避免了直接灸可能導(dǎo)致的燙傷等。

本病治療以健脾祛濕為原則。健脾者，建立中土也，本研究采用經(jīng)典名方小建中湯為主方以甘溫培土建中。小建中湯出自于《傷寒論》，方中重用飴糖為君藥，力求甘溫質(zhì)潤(rùn)培土，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“土生甘，甘生脾”，飴糖，為米、大麥、小麥、粟或玉蜀黍等糧食經(jīng)發(fā)酵糖化制成，乃土育之物，具以土之甘味而培中土之氣也，《長(zhǎng)沙藥解》謂其：“入太陰而補(bǔ)脾精，走陽(yáng)明而化胃氣”。桂枝辛甘溫，合飴糖辛甘化陽(yáng)以助陽(yáng)化氣，芍藥苦酸，微寒，合飴糖，酸甘斂陰以益陰生津。桂枝、芍藥俱為臣藥，二者配伍，有榮衛(wèi)不足者，潤(rùn)而散之，正氣虛弱者，受而行之。原方生姜者以干姜代以強(qiáng)溫中暖脾之功，棗、草健脾益氣，合而升騰中焦生發(fā)之氣以行津液?！夺t(yī)方考》：“濕淫于內(nèi)，脾胃不能克制，平胃散主之”。祛濕者，先順其氣，氣行濕亦消，以平胃散配伍，使氣行濕去，脾胃自健。平胃散為理氣燥濕的名方，方中陳皮、蒼術(shù)、厚樸，辛溫燥濕，走而不守，蘊(yùn)含理氣之功，助中焦氣機(jī)升降恢復(fù)，津液散而不滯。兩方配伍，一治脾弱，一助脾運(yùn)，脾土健旺，津液布散有序，以絕濕邪內(nèi)生之源。加味豆蔻、更助溫中健脾消散陰濁，白術(shù)培土益氣，茯苓淡滲利水，以實(shí)大便。

神闕位于臍中，為任脈之穴，與督脈相通，關(guān)乎一身之陽(yáng)氣，通經(jīng)絡(luò)，連百脈，系全身，“為人身之命蒂”。神闕宜灸不宜刺，溫灸之可培元固本，益氣健脾。《銅人》稱其“治泄利不止，小兒奶利不絕……腸中鳴狀如流水聲”。神闕灸，通過(guò)艾灸的熱力給神闕穴以溫?zé)岽碳?，通過(guò)激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，以達(dá)到溫中止瀉的目的。本研究采用加味小建中湯聯(lián)合神闕穴，內(nèi)外合治，更能溫健脾陽(yáng)，激發(fā)臟腑之氣，消除陰翳，所謂脾得陽(yáng)始運(yùn)，脾氣健運(yùn)，濕濁無(wú)所內(nèi)生，津液運(yùn)行輸布正常，泄瀉則愈。

本研究采用加味小建中湯聯(lián)合神闕灸治療小兒脾虛泄瀉，不僅可以有效治療腹瀉，改善脾虛癥狀，且與西醫(yī)常規(guī)治療相比，起效更快，療效更佳，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。