段 霞 朱棟華 笪妮麗

慢性疲勞綜合證(CFS)屬于一組癥候群，以原因不明的疲勞，休息后不能緩解為突出表現(xiàn)，時(shí)間大于6個(gè)月，又稱為肌痛性腦脊髓炎，關(guān)于本病的定義及診斷目前存在一定的爭(zhēng)議，但此病已成為影響現(xiàn)代人生活工作的重要因素，隨著每年發(fā)病率的增高，如何緩解此病帶來(lái)的危害已成為不可忽視的問(wèn)題。本病現(xiàn)代機(jī)理尚不明確，且治療手段匱乏，長(zhǎng)期療效并不理想，因此開(kāi)展針灸治療此病研究具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。諸多研究表明[1]，針灸對(duì)慢疲勞綜合征有良好的調(diào)節(jié)作用，對(duì)于改善本病的疲勞癥狀、睡眠質(zhì)量及精神狀態(tài)取得了滿意的效果。筆者采用神闕穴隔姜灸法與右歸丸對(duì)比治療脾腎陽(yáng)虛型CFS，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有符合CFS脾腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的64例患者均來(lái)自2018年12月—2019年12月江蘇省人民醫(yī)院句容分院針灸科門診,將患者按就診的先后順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組32例，2組病程均為6～24個(gè)月。其中治療組男性13例，女性19例；年齡均值(35.58±9.83)歲；在病程方面，均值為(13.46±0.48)個(gè)月。對(duì)照組男性12例，女性20例；年齡均值(36.50±7.64)歲；在病程方面，均值為(12.30±0.44)個(gè)月。在年齡、性別構(gòu)成、病程方面，對(duì)比2組的結(jié)果皆未見(jiàn)明顯不同(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)1994年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考[2],詳情為:(1)反復(fù)或持續(xù)發(fā)作的疲勞，休息不會(huì)使其獲得實(shí)質(zhì)性改善，持續(xù)時(shí)間在半年以上；基于實(shí)驗(yàn)室檢查、體征檢查與病史，證實(shí)不存在可導(dǎo)致相似癥狀發(fā)生的其他疾病。(2)發(fā)生疲勞后，以下表現(xiàn)中并存4類或超過(guò)4類，同時(shí)不斷復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的時(shí)間已超過(guò)半年：①注意力無(wú)法集中，或者短期記憶力下降；②咽喉疼痛；③頸部或腋窩淋巴結(jié)腫大或伴觸痛(有淋巴結(jié)腫大應(yīng)進(jìn)一步查找原因,以免誤診)；④肌肉疼痛；⑤未見(jiàn)紅腫癥狀的多關(guān)節(jié)疼痛；⑥睡眠障礙；⑦在類型、發(fā)作方式與嚴(yán)重程度上，不同于以往的頭痛；⑧運(yùn)動(dòng)后疲勞存在時(shí)間達(dá)1 d。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)虛勞診斷標(biāo)準(zhǔn)：以試行版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)所示診斷標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)[3]:①存在較長(zhǎng)病史，以及存在可導(dǎo)致虛勞的致病因素；②主癥:乏力、氣短、脈弱、神乏，次癥：懶言、自汗、舌淡。確診條件為：滿足第①項(xiàng)，并滿足2項(xiàng)主癥與1項(xiàng)次癥。(2)脾腎陽(yáng)虛證中醫(yī)證類標(biāo)準(zhǔn):以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]以及《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》[4]所示診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照。主癥：①畏寒肢冷；②食少納呆；③氣短懶言；④倦怠乏力；⑤腰酸腿軟。次癥：①脘腹脹滿；②腰部冷痛；③夜尿清長(zhǎng)；④大便不實(shí)；⑤脈沉弱；⑥舌淡有齒痕。 本證確診的條件為：滿足上述2項(xiàng)主癥以及2項(xiàng)次癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)都相符人員;(2)年齡介于20～50歲人員; (3)不存在器質(zhì)性病變?nèi)藛T; (4)于《知情同意書(shū)》上簽字確認(rèn)參與研究人員; (5)神闕穴周圍不存在皮膚破損與感染現(xiàn)象人員。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)治療組：①取穴依據(jù)：穴位定位的根據(jù)為《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]。神闕穴：處于臍區(qū)，臍核心處。②器具：錐形艾炷(南陽(yáng)仙草藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20181016，規(guī)格：15 mm×20 mm)，新鮮姜片(直徑約3～3.5 cm、厚約0.3～0.5 cm的薄片，中間用針刺數(shù)孔)、點(diǎn)火器、凡士林。③操作方法：患者呈仰臥位，使腹部完全暴露，先將凡士林涂抹于神闕穴周圍，并在此穴位上放一片鮮生姜，之后于此姜上放艾柱，再將艾柱點(diǎn)燃施灸。等到整個(gè)艾柱燒盡，將艾灰清理掉，再放第2壯艾柱再灸，共需5～7壯，施灸期間，密切關(guān)注病人，如果施灸部位灼痛，那么暫時(shí)上抬姜片，以施灸處與附近發(fā)紅但未起泡為準(zhǔn)。此項(xiàng)治療單次用時(shí)約為0.5 h，1次/d，一個(gè)療程合計(jì)進(jìn)行10次不間斷治療，療程間暫停2 d，合計(jì)進(jìn)行3個(gè)療程治療。(2)對(duì)照組：口服右歸丸(廠家為北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021040，規(guī)格為9 g×10 丸)。此藥用法為9 g/次，3次/d，共進(jìn)行30 d不間斷服用。

1.4.2 觀察指標(biāo)(1)疲勞量表-14(FS-14)：對(duì)患者疲勞狀況展開(kāi)評(píng)估，共涉及14個(gè)條目，其中8個(gè)條目反映的是軀體疲勞，6個(gè)條目反映的是腦力疲勞，各條目0～1分，分值愈高，提示疲勞程度愈重。評(píng)分累積值即最終統(tǒng)計(jì)量。(2)中醫(yī)證候積分評(píng)定：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以及《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》針對(duì)CFS脾腎陽(yáng)虛證所擬定的“癥狀分級(jí)量化表”為參照，評(píng)分愈高，提示癥狀愈重，分別于治療前、治療結(jié)束進(jìn)行評(píng)分。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)以《中藥新藥治療慢性疲勞綜合征的臨床研究指南》所示“中醫(yī)證候癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)”為參照[6]，在已明確CFS治療前與治療結(jié)束積分的基礎(chǔ)上，通過(guò)尼莫地平法[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分)]來(lái)求解證候積分，以此評(píng)估療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)詳情為：臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床癥狀基本或完全消失，證候積分下降達(dá)95%及以上；顯效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床癥狀大幅改善，證候積分下降達(dá)70%及以上但未及95%；有效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床癥狀改善，證候積分下降達(dá)30%及以上但未及75%；無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床癥狀未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)好，甚至加劇，證候積分下降在30%以下。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后FS-14評(píng)分比較治療前，在腦力疲勞與軀體疲勞方面，2組不存在明顯不同表現(xiàn)(P>0.05)；待治療結(jié)束，在此項(xiàng)指標(biāo)上，2組相比治療前皆有所降低，且P<0.05，皆存在顯著不同表現(xiàn);治療后2組相比，有明顯差異(P<0.05),說(shuō)明神闕穴隔姜灸和右歸丸均能改善患者軀體疲勞和腦力疲勞,且神闕穴隔姜灸優(yōu)于右歸丸。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后FS-14評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前，在中醫(yī)證候積分方面，2組未見(jiàn)明顯不同表現(xiàn)(P>0.05)；待治療結(jié)束，相較于治療前，2組皆有所下降, 且P<0.05，皆存在顯著不同表現(xiàn);治療后2組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),說(shuō)明神闕穴隔姜灸和右歸丸均能改善患者脾腎陽(yáng)虛證候,且神闕穴隔姜灸優(yōu)于右歸丸。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (例，

2.3 2組患者治療后總體療效比較在臨床總療效方面，2組對(duì)比的結(jié)果為P<0.05，即存在顯著不同表現(xiàn)，可見(jiàn)對(duì)CFS脾腎陽(yáng)虛證患者采取神闕穴隔姜灸療法可實(shí)現(xiàn)的療效顯著優(yōu)于右歸丸療法。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后總療效比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)古籍并無(wú)關(guān)于CFS的相應(yīng)疾病的記載，其癥狀表現(xiàn)常見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“郁證”“失眠”“頭痛”等其他病癥中；其病因多與勞役過(guò)度、飲食不潔、情志內(nèi)傷等有關(guān)?！端貑?wèn)·宣明五氣》提及“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”王京京等[7]統(tǒng)計(jì)了多篇針灸治療CFS的文獻(xiàn)資料,顯示將CFS歸屬于“虛勞”或“虛損”者占64.1%。虛勞一病首見(jiàn)于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，此病涉及范圍很廣，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，以慢性虛弱性證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)，與慢性疲勞綜合征均有相似之處，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與肝、脾、腎的病變相關(guān)，脾腎功能失調(diào)占重要地位，腎為先天之本，藏精、主骨生髓，腎氣不足則骨軟無(wú)力，精神萎靡；脾是后天的根本，其對(duì)運(yùn)化、四肢肌肉起主導(dǎo)作用，如果脾陽(yáng)缺乏，無(wú)法健運(yùn)，精微不布，那么會(huì)見(jiàn)整個(gè)機(jī)體倦怠、肌肉疲憊癥狀。病理方面，脾陽(yáng)不足大多同命門火衰相關(guān)，兩者互相作用?！夺t(yī)宗必讀》中“虛勞”篇提及“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六府，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生?！庇醒芯刻岢鯷8]，此病廣泛存在脾腎陽(yáng)虛證型。

神闕穴，也有“維會(huì)”“臍中”之稱，此穴是神氣出入的門戶，《厘正按摩要術(shù)》提及“臍通五臟，真氣往來(lái)之門也，故曰神闕?！贝搜ㄊ侨蚊}要穴，任脈有“陰脈之?！敝Q，顯著相關(guān)于“十二經(jīng)之?！钡臎_脈，督脈被稱為“陽(yáng)脈之海”，其分支“貫?zāi)氈醒搿?；位于中焦，可調(diào)理脾胃；《醫(yī)學(xué)源始》亦云:“臍者，腎間動(dòng)氣也，氣通百脈, 布五臟六腑, 內(nèi)走臟腑經(jīng)絡(luò), 使百脈和暢, 毛竅通達(dá),上至泥丸,下至涌泉”，故神闕穴能夠主管全身諸經(jīng)，與脾腎兩臟在生理和病理上息息相關(guān)，《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》云：“神闕百病老虛瀉，產(chǎn)脹溲難兒脫肛”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)角度分析，因神闕穴皮膚質(zhì)地嫩薄，沒(méi)有皮下脂肪組織，且周圍密布神經(jīng)血管，肚臍下腹膜滿布豐富的靜脈網(wǎng)絡(luò)，因而具有通透力強(qiáng)、敏感度高、吸收快等特點(diǎn)[9]，是歷代針灸醫(yī)家施灸的最佳穴位。艾葉為氣味芳香，具純陽(yáng)之性，艾火燃燒時(shí)熱力溫和，能竄透皮膚，直達(dá)體表深層，具有溫煦陽(yáng)氣、祛除陰寒、通經(jīng)活絡(luò)的作用?！侗静輳男隆反嬖谝韵旅枋觯骸澳芑卮菇^之陽(yáng)，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！薄端幮再x》對(duì)生姜的描述為“味辛，性溫，無(wú)毒，升也，陽(yáng)也”，其同時(shí)可釋放宣發(fā)升散、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)效能。《針灸大成》對(duì)隔姜灸進(jìn)行了如下描述：“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之?！贝司C合療法有效結(jié)合了生姜的溫性和艾火的熱力，對(duì)所有虛寒、虛損，還有陷下癥具治療作用，同時(shí)具備預(yù)防保健價(jià)值。通過(guò)上述分析可明確，神闕穴隔姜灸可振奮脾腎陽(yáng)氣、溫通百脈，同時(shí)具備專效性與高效性。

右歸丸源于《景岳全書(shū)》，基于腎氣丸(取自《金匱要略》)，去掉茯苓、牡丹皮與澤瀉這3味瀉藥，新增鹿角膠、當(dāng)歸、菟絲子、枸杞子與杜仲，可提升陽(yáng)氣，無(wú)需瀉法，使補(bǔ)益之力得以保全，在溫補(bǔ)方面可實(shí)現(xiàn)專效性。臨床應(yīng)用于以神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟主要癥狀，辨證屬腎陽(yáng)不足，命門火衰的患者，《醫(yī)略六書(shū)》云：“此補(bǔ)腎回陽(yáng)之劑，為陽(yáng)虛火發(fā)之專方?！爆F(xiàn)代藥理研究顯示，本方具有增強(qiáng)免疫力、保護(hù)和調(diào)節(jié)臟器機(jī)能、調(diào)節(jié)激素含量等作用[10]，在臨床上應(yīng)用本方治療CFS，常能取得滿意效果[11]。

從以上研究可以得出結(jié)論，神闕穴隔姜灸和右歸丸均能明顯減少CFS脾腎陽(yáng)虛證患者的疲勞量表積分、中醫(yī)證候積分，改善患者癥狀，且神闕穴隔姜灸效更優(yōu)，其可能存在的原因是右歸丸起效作用慢，研究用時(shí)少，樣本量有限，未來(lái)需開(kāi)展長(zhǎng)期、隨訪研究，從而給予臨床應(yīng)用以可靠指導(dǎo)。