鐘陽紅 皮 鷹△ 李小亮 張梅慶 章小穩(wěn)

高尿酸血癥是導(dǎo)致慢性腎臟病的重要原發(fā)病之一[1]，痛風(fēng)發(fā)作同時(shí)伴有慢性腎臟病的患者逐年增多。慢性腎臟病患者出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，藥物使用受到限制，消炎止痛藥有加重腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，秋水仙堿可能導(dǎo)致腹瀉、肝損害并發(fā)癥，腹瀉有增加腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，激素的使用可能出現(xiàn)消化道出血、容易感染等，尤其是反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作的患者，再次使用上述藥物仍持續(xù)不見緩解，不但增加了腎損害的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的痛苦。如何安全有效地控制痛風(fēng)發(fā)作，減少發(fā)作次數(shù)，是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)重要課題。

歐陽枝磊主任中醫(yī)師為全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，第三、四批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作45載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長治療各種內(nèi)科疑難雜癥，屢起沉疴。歐陽老師認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作以濕熱蘊(yùn)結(jié)證多見，其治療關(guān)鍵在于使邪有出路，放血療法可引邪隨血而出，口服中藥引邪從小便而出，同時(shí)兼以燥濕于中焦，復(fù)脾健運(yùn)，并自擬慢腎痛風(fēng)方，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2017年6月—2019年6月門診和住院患者60例，隨機(jī)分成2組。觀察組30例，男28例，女2例；年齡18～80歲，平均年齡(42.33±14.36)歲；原發(fā)病:尿酸性腎病13例，慢性腎炎15例，高血壓腎病2例。對照組30例，男29例，女1例；年齡18～80歲，平均年齡(39.30±12.99)歲；原發(fā)?。耗蛩嵝阅I病15例，慢性腎炎12例，高血壓腎病3例。2組在性別、年齡、原發(fā)病等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腎臟病3～4期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用EPI公式估算腎小球?yàn)V過率在59～15 ml/1.73 m2/min，合并痛風(fēng)發(fā)作[3]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病3～4期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前痛風(fēng)發(fā)作期，且感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心衰等并發(fā)癥得到有效控制；③中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型；④年齡18～80歲；⑤收縮壓控制在90～140 mmHg，舒張壓控制在60～90 mmHg；⑥觀察期內(nèi)能保證隨診，不再服用其他中藥湯劑及中成藥；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)節(jié)有皮膚感染者；②血壓>140/90 mmHg；③合并糖尿病的患者；④已在使用激素、消炎止痛藥或秋水仙堿的患者；⑤狼瘡性腎病狼瘡活動期，或合并惡性腫瘤、心、腦、肝或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法一般治療：①低磷、低鹽(4 g/d)、低嘌呤飲食，每日蛋白攝入量0.8 g/kg，優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保證足夠熱量，②糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、貧血等，對癥處理；③控制血壓，收縮壓控制在 90～140 mmHg，舒張壓控制在60～90 mmHg，均未使用ACEI/ARB及利尿劑；④注意休息，減少痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)節(jié)活動，防治感染，避免使用腎毒性藥物；⑤碳酸氫鈉片(河北天成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5 g/片，100片/盒，批準(zhǔn)文號: 國藥準(zhǔn)字H13022722)1.0 g，每日3次。對照組：在一般治療的基礎(chǔ)上，采用非布司他(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格40 mg/片，7片/盒，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130058)20 mg，每日1次；秋水仙堿(西雙版納藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.5 mg/片，12片/盒，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H53021369)0.5 mg，每日3次，出現(xiàn)解水樣便則停用。觀察組：在一般治療的基礎(chǔ)上，予三棱針放血1次，放血部位為痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)節(jié)局部，并口服中藥湯劑慢腎痛風(fēng)方，處方：黃柏10 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，赤芍 10 g，車前草30 g，千斤拔10 g。加減：熱像重者加金銀花、牡丹皮、梔子各10 g，腫勢明顯者加茯苓皮15 g，有上肢關(guān)節(jié)腫痛者加海風(fēng)藤10 g，炙桂枝6 g，桑枝10 g。用法：水煎2次，每次煎取100 ml藥液，分早晚2次溫服，療程為2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)癥狀積分(Z)：按輕中重主癥分別計(jì)分2、4、6分，次癥分別計(jì)1、2、3分，治療前后各觀察記錄1次。主癥：關(guān)節(jié)腫脹、灼熱、疼痛、色紅，活動受限，腰酸，納呆食少，發(fā)熱，寒戰(zhàn)；次癥：大便偏硬，舌質(zhì)偏紅，苔膩，或白或黃，脈滑。完全緩解天數(shù)：記錄所有患者在治療期內(nèi)完全緩解天數(shù)。完全緩解例數(shù)：記錄所有患者在治療期內(nèi)完全緩解例數(shù)。血尿酸、血肌酐、尿素氮(采用OLYMPUS AU640血液生化自動分析儀檢測血尿酸(Ua)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，治療前及治療后各檢查記錄1次)。24 h尿蛋白定量(采用dxc800儀器檢測24 h尿蛋白定量，治療前后各檢測記錄1次)。C反應(yīng)蛋白CRP(采用科斯邁SMART 300全自動化學(xué)發(fā)光測定儀，治療前后各檢測記錄1次)。并發(fā)癥與不良反應(yīng)：主要觀察是否有消化道出血、腹瀉、食欲減退、嘔吐、腹部不適、惡心、血尿、少尿、肝功能損害、腎功能損害加重、骨髓抑制、死亡事件等。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，在本研究中定義為：臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少大于90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少大于70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少大于30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)甚或加重，證候積分減少小于30%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料先做方差齊性分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后UA、Scr、BUN、24小時(shí)尿蛋白、CRP、eGFR比較見表3。

表3 2組患者治療前后UA、Scr、BUN、24小時(shí)尿蛋白、CRP、eGFR比較 (例，

2.4 2組患者癥狀完全緩解的例數(shù)、完全緩解的天數(shù)比較見表4。

表4 2組患者癥狀完全緩解的例數(shù)、完全緩解的天數(shù)比較 (例，

2.5 不良反應(yīng)治療過程中，對照組出現(xiàn)黑便1例，大便潛血陽性，血紅蛋白無明顯變化，停藥對癥處理后好轉(zhuǎn)；8例出現(xiàn)食欲減退；3例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)肝功能輕度異常，2例出現(xiàn)皮疹，停藥后緩解；觀察組未出現(xiàn)明顯不良作用；2組均未出現(xiàn)心血管事件、消化道出血及死亡事件。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將此病歸屬于“痹病”范疇，歐陽老師認(rèn)為痹病發(fā)作以濕熱蘊(yùn)結(jié)者為多，或因飲食厚味，阻礙脾胃運(yùn)化，內(nèi)生痰濕；或因脾運(yùn)化失常，腎主水不利，痰濕不化，蘊(yùn)結(jié)于關(guān)節(jié)，阻礙氣機(jī)，蘊(yùn)久化熱。治療首先著眼于緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛，同時(shí)也要控制血尿酸，預(yù)防以后發(fā)作及保護(hù)殘余腎功能。合并慢性腎臟病患者，尤其是達(dá)到了3～4期的患者，已存在“本虛標(biāo)實(shí)”的病理狀態(tài)，本虛是以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)是以濕濁瘀毒為主，結(jié)合其基礎(chǔ)病機(jī)，治療上因注重化濕清熱，恢復(fù)脾胃運(yùn)化，痛風(fēng)發(fā)作病位在關(guān)節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀阻經(jīng)脈，不通則痛，故以三棱針放血以快速泄其濕熱，《金匱要略臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之……”，放血療法能令邪隨血而出[5]，使邪有去路，通則不痛，改善局部癥狀。

同時(shí)，歐陽老師認(rèn)為放血療法雖可急泄局部濕熱瘀血，緩解局部癥狀，但其本在內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，需究其根源，續(xù)予口服中藥湯劑，可化濕于中焦，利濕于下焦隨小便而出。慢腎痛風(fēng)方中千斤拔可祛風(fēng)利濕、消瘀解毒，《嶺南采藥錄》記載千斤拔“有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨、消炎止痛等作用”；黃柏善清下焦?jié)駸?，《珍珠囊》：“黃柏……除下焦?jié)衲[……補(bǔ)腎不足，狀骨髓……”；薏苡仁健脾滲濕，《本草綱目》：“薏苡仁陽明藥也，能健脾，益胃……筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急，風(fēng)痹者用之”；《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，蒼術(shù)燥濕健脾，《本草從新》載蒼術(shù)：“燥胃強(qiáng)脾，發(fā)汗除濕，能升發(fā)胃中陽氣”；川牛膝逐瘀通經(jīng)引血下行；赤芍活血通絡(luò)止痛；土茯苓解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，《本草正義》：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，萆薢利濕去濁、祛風(fēng)除痹；車前草清利濕熱從小便而出。全方既解濕熱瘀血之標(biāo)，又復(fù)脾胃運(yùn)化之本。舌質(zhì)紅、局部色紅、發(fā)熱明顯者，加金銀花、牡丹皮、梔子加強(qiáng)清熱解毒；腫勢明顯者加茯苓皮加強(qiáng)利水消腫；腫痛部位在上肢者加炙桂枝、桑枝引藥上行，海風(fēng)藤祛風(fēng)化濕；遷延不愈、疼痛不明顯者加白術(shù)、茯苓健脾化濕。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃柏能降低尿酸、改善微炎癥狀態(tài)[6]；蒼術(shù)可通過抑制血清中黃嘌呤氧化酶活性而減少血清中尿酸的生成，同時(shí)抑制腎臟組織中IL-1β、TGF-β1的表達(dá)而發(fā)揮對腎臟的保護(hù)作用[7]；萆薢總皂苷可能通過上調(diào)大鼠胃、肝、腎、小腸和大腸組織oatp1a1表達(dá)水平，以降低大鼠血清尿酸水平[8]；土茯苓可能通過抑制XOD活性,調(diào)節(jié)尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的水平,及抑制炎癥因子的表達(dá)，以改善小鼠高尿酸血癥和腎功能下降[9]；牛膝總皂苷具有緩解急性痛風(fēng)發(fā)作的作用[10]。

結(jié)果顯示，2組總有效率及顯效率觀察組均優(yōu)于對照組，顯效率差異顯著，而總有效率不顯著，可能與病例收集數(shù)量偏少有關(guān)；2組中醫(yī)證候積分較治療前均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組，說明三棱針放血聯(lián)合中藥口服序貫治療可明顯改善臨床癥狀；觀察組完全緩解天數(shù)及例數(shù)明顯優(yōu)于對照組，說明其縮短病程具有明顯優(yōu)勢；治療后2組血尿酸水平均明顯下降，2組無顯著差異，說明三棱針放血聯(lián)合中藥口服序貫治療可降低血尿酸水平；治療后2組C反應(yīng)蛋白均有下降，觀察組優(yōu)于對照組，提示三棱針放血聯(lián)合中藥口服序貫可改善慢性腎臟病痛風(fēng)發(fā)作的炎癥狀態(tài)；治療后觀察組血肌酐、血尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白定量均有改善，但無顯著差異；對照組觀察期內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)明顯多于觀察組，提示三棱針放血聯(lián)合中藥口服序貫治療具有更好的安全性。

實(shí)踐表明，三棱針放血聯(lián)合中藥口服序貫治療慢性腎臟病3～4期痛風(fēng)發(fā)作可以改善患者的臨床癥狀，更平穩(wěn)地控制血尿酸、改善炎癥狀態(tài)，縮短病程，無明顯副作用，并有可能通過降低血尿酸有利于減少尿蛋白、降低血肌酐，保護(hù)殘余腎功能，但因觀察時(shí)間較短，樣本量偏少，仍有待進(jìn)一步觀察。