劉銀姣 劉蔚霞 馬素娟 康 寧 賀 燕 張維怡 張 娥

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)[1]，發(fā)病率約為1%～5%[2]，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠流產(chǎn)率高達(dá)50%～70%，嚴(yán)重影響患者的身心健康。近年來，國內(nèi)外較多研究認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與血栓前狀態(tài)有關(guān)[3]，這種病理過程可引起胎盤血流紊亂，形成胎盤血管血栓，導(dǎo)致胎盤多發(fā)性梗死，繼而發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、再次流產(chǎn)等危險(xiǎn)。近年來復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率逐漸增高，半數(shù)患者病因尚不明確，增加了治療難度和患者的負(fù)擔(dān)，目前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療仍是世界性難題[4]，由于患病原因不明確，增加了患者檢查和治療的時(shí)間，不僅給患者帶來身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的損失，延長了患者治療時(shí)間和住院時(shí)間，還給臨床醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理增加了難度。目前對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再妊娠者的治療主要有低分子肝素、阿司匹林等西醫(yī)治療，缺乏特效的治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，中藥可通過調(diào)理氣血、化瘀散結(jié)、補(bǔ)益沖任調(diào)整女性內(nèi)分泌，使雌、孕激素的分泌水平趨于均衡狀態(tài)[5]。以往臨床研究中大多數(shù)針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)治療只應(yīng)用了某一種中醫(yī)療法，未對(duì)患者進(jìn)行綜合治療。本研究擬通過探究丹參注射液結(jié)合中西醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效，為該人群的中醫(yī)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月—2019年7月婦科病區(qū)住院的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(腎虛血瘀型)孕6周內(nèi)再妊娠患者為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分為2組，治療組和對(duì)照組各69例。2組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、病程、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、甲亢、高血壓、甲減)等分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，2組患者均衡可比。見表1。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)文號(hào)為2018HL-023-01。

表1 2組患者一般因素及基礎(chǔ)疾病比較 (例，

續(xù)表1 2組患者一般因素及基礎(chǔ)疾病比較 (例，%)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①2次或2次以上自然流產(chǎn)史；②有停經(jīng)史，伴或不伴陰道少量流血，腹墜痛，腰酸困，未見妊娠物排出；③妊娠試驗(yàn)陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]腎虛及血瘀證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：主癥：①孕后屢孕屢墮；②腰膝酸軟；③月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量少，色黯。次癥：①頭暈耳鳴；②經(jīng)行不暢，小腹脹痛或冷痛；③夜尿頻多；④面色晦暗；舌淡或紫黯，邊有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀。具備主癥2項(xiàng)加典型舌脈或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床資料完整者；②年齡在25～35歲的已婚女性，有強(qiáng)烈保胎意愿者；③符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；④對(duì)本研究知情，并簽署同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①臨床資料不完整者；②不符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③生殖系統(tǒng)腫瘤者；④精神異常者；⑤夫婦雙方染色體異常者；⑥內(nèi)分泌功能異常者；⑦依從性差的患者；⑧入院時(shí)孕周大于6周的患者。

1.5 治療方法對(duì)照組：口服壽胎丸(菟絲子20 g、續(xù)斷、桑寄生、阿膠珠各15 g)臨證加減，日1劑，分1次服，10 d為一個(gè)療程，至孕10周停止。觀察組：口服壽胎丸，臨證加減，日1劑，分2次服；丹參注射液20 ml加入5%葡萄糖液500 ml靜脈滴注，每日1次，10 d為一個(gè)療程。丹參注射液：10 ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z33020177，生產(chǎn)企業(yè)：正大青春寶藥業(yè)有限公司。治療期間2組均補(bǔ)充絨毛膜促性腺激素針2000 U/d、黃體酮膠囊0.1 g/d，每日2次。所有納入患者自入院之日起進(jìn)行保胎治療，至孕10周停止。

1.6 觀察指標(biāo)觀察治療前后2組的P、E2、D-D、β-HCG、纖維蛋白原、中醫(yī)證候積分的變化情況和臨床療效、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。不良反應(yīng)觀察：①血、尿常規(guī)；②肝腎功能；③心電圖；④其他不良反應(yīng)。分別在治療前后抽取2組患者的靜脈血，對(duì)P、E2、D-D、β-HCG、纖維蛋白原進(jìn)行檢測。按照上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的中醫(yī)證候?qū)χ委熐昂?組的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，每1項(xiàng)臨床癥狀得分為0～3分，得分越高，表明臨床癥狀越嚴(yán)重。對(duì)住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查。包括：①一般資料調(diào)查問卷：孕周動(dòng)態(tài)監(jiān)測血P、E2、β-HCG、D-D、纖維蛋白原結(jié)果等。②腎虛血瘀中醫(yī)癥狀評(píng)分：腰酸痛、小腹墜痛、兩膝酸軟、倦怠乏力和頭暈耳鳴、既往月經(jīng)每一條目均按照0～3分4級(jí)評(píng)分。0分等于“無”，3分等于“持續(xù)存在”；夜尿頻多、性欲減退、舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉或澀按“無癥狀”為0，“有癥狀”為1分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)氣虛血瘀證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70%≤療效指數(shù)<95%；③好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)<70%；④無效：癥狀未見改善，療效指數(shù)<30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料分別行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前各指標(biāo)比較2組患者治療前P、E2、D-D、β-HCG、纖維蛋白原比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，2組患者均衡可比。見表2。

表2 2組患者治療前觀測指標(biāo)比較 (例，

2.2 2組患者治療后各指標(biāo)及治療前后差值比較2組患者治療后P、E2、D-D、HCG、纖維蛋白原比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且2組患者治療后P、E2、D-D、HCG、纖維蛋白原差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后觀測指標(biāo)及差值比較 (例，

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候得分比較2組患者治療后中醫(yī)證候得分低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候得分比較 (例，

2.4 2組患者總體療效情況比較治療組：總有效率94.2%，對(duì)照組：總有效率89.8%，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表5。

2.5 不良反應(yīng)觀察138例患者在治療全過程均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

本研究顯示2組患者治療后治療組總有效率94.2%，對(duì)照組總有效率89.8%，2組患者治療后中醫(yī)證候得分低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與相關(guān)研究[8,9]結(jié)果一致。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標(biāo)。而丹參注射液可增加冠脈流量，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集作用，達(dá)到祛瘀療效。丹參注射液中含有迷迭香酸、丹參針?biāo)?、丹酚酸、丹參針酮ⅡA等成分，具有抗脂質(zhì)過氧化、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集等多種藥理作用。以往研究表明[9]，在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上配合丹參針等，可有效緩解患者緊張、焦慮情緒，且有活血通經(jīng)、清心除煩等功效。故丹參注射液可起到改善機(jī)體微循環(huán)、降低血黏度、有效治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的作用。

研究顯示，2組患者治療后P、E2、β-HCG、D-D、纖維蛋白原差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且2組患者治療后P、E2、HCG、D-D、纖維蛋白原差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HCG有利于雌激素和黃體酮持續(xù)分泌，使胎盤生長成熟，維持黃體功能。孕酮是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，為維持妊娠所必需的物質(zhì)[10]。雌二醇參與維持胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育[11]。以往研究認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性有形成血栓傾向。D-D是血液高凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)的血清標(biāo)志物，D-D水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。本研究采用丹參注射液治療后血清D-D、纖維蛋白原水平均低于對(duì)照組，血清β-HCG、P、E2水平均高于對(duì)照組，提示丹參針治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可預(yù)防血栓，保證子宮血供。

研究還顯示，2組患者治療后中醫(yī)證候得分低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性懷孕后，胎兒的營養(yǎng)全靠母親精血供養(yǎng)，如果母體精血不充，則胎兒精血不足，胎元欲墮，導(dǎo)致腹痛，陰道少量出血[12-14]，且患者腎虛脾弱，導(dǎo)致機(jī)體乏力、肢體酸軟、食欲減退。本研究治療前患者的平均中醫(yī)證候評(píng)分為(12.68±4.213)分，治療后評(píng)分平均值為(8.61±4.519)分?？梢姷⒆⑸湟嚎筛纳苹颊哳^暈耳鳴、倦怠乏力等中醫(yī)癥狀。

本研究尚存在一定的局限性，研究的樣本量相對(duì)較少，且未對(duì)孕婦和新生兒出生后進(jìn)行隨訪，有待進(jìn)一步的研究，課題組將進(jìn)行深入地隨訪。