劉立偉

糖尿病下肢血管病變是困擾我國老年糖尿病患者的主要并發(fā)癥。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)顯示，約有19.5%的50歲以上糖尿病患者出現(xiàn)了下肢血管病變[1]。與非糖尿病患者出現(xiàn)的下肢血管病變不同，糖尿病下肢血管病變多由中小動(dòng)脈粥樣硬化引起，累及股深動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈等部位，并以出現(xiàn)下肢自覺發(fā)涼、發(fā)麻等感覺異常、下肢的靜息痛、間歇性跛行等癥狀和體征為特點(diǎn)。且呈隨年齡增長而患病幾率增加的趨勢[2]。因?yàn)樵摬≥^高的患病率和致殘率、致死率，國內(nèi)外對糖尿病下肢血管病變的相關(guān)研究也較多。本研究重點(diǎn)探究通絡(luò)湯1號治療糖尿病下肢血管病變的臨床療效，通過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)為中醫(yī)藥治療糖尿病下肢血管病變提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月—2020年8月就診于大慶市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科門診的糖尿病下肢血管病變患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。治療組中男17例，女13例；年齡55～75歲，平均年齡(62.80±3.73)歲；病程2～7年，平均病程(4.77±1.22)年。對照組中男15例，女15例；年齡53～78歲，平均年齡(61.63±3.73)歲；病程2～9年，平均病程(5.13±1.54)年。2組患者年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)制定的臨床診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候篩選參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對糖尿病及痰瘀互結(jié)證描述制定[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；確診存在糖尿病下肢血管病變，且從臨床分期上屬于一、二兩期；辨證分型屬于痰瘀互結(jié)證；試驗(yàn)期間未使用抗凝降纖等可能影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)的藥物；年齡≥18歲且≤80歲；患者本人同意參加本試驗(yàn)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予糖尿病基礎(chǔ)治療(除降糖藥物及胰島素外，給予糖尿病健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)建議以及針對性的降壓、降脂治療等)，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用貝前列素鈉片40 μg，日3次口服。治療組除給予糖尿病基礎(chǔ)治療、貝前列素鈉片口服等治療外，聯(lián)合應(yīng)用通絡(luò)湯1號口服，通絡(luò)湯1號組方如下：桂枝25 g，雞血藤30 g，蘇木15 g，土鱉蟲15 g，茯苓25 g，生薏苡仁50 g，王不留行25 g，漏蘆50 g，紅花15 g，桑枝25 g，天南星25 g。中藥湯劑由大慶市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供交煎藥房代煎，使用全自動(dòng)煎藥機(jī)濃縮至200 ml，分裝為2袋，分早晚餐后30 min溫服，日服1劑。治療時(shí)間：治療組和對照組均以4周為一個(gè)療程，連續(xù)用藥觀察2個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)將總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平作為血脂監(jiān)測對比參數(shù)，分別采集治療前后2組患者血脂水平；踝肱指數(shù)(ABI)；下肢動(dòng)脈內(nèi)徑：采用彩色多普勒超聲儀，橫切面掃查管腔，縱切面探查血管位置，通過血管充盈情況和血流判斷測量足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈血管內(nèi)徑數(shù)值。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)給出的判定原則制定，將糖尿病下肢血管病變的中醫(yī)癥狀、體征進(jìn)行梳理，并根據(jù)嚴(yán)重程度分為正常、輕、中、重4個(gè)等級，分別評為0分、2分、4分、6分。舌脈單獨(dú)評分，根據(jù)舌脈反映的病情輕重同樣分為4度，評分0、1、2、3分。分別計(jì)算2組患者每人的治療前積分、治療后積分，并計(jì)算每人的減分率：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%(參照尼莫地平標(biāo)準(zhǔn))。根據(jù)患者癥狀、體征改善情況及減分率評估患者臨床療效。臨床痊愈：減分率不低于90%，同時(shí)中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：減分率不低于70%，同時(shí)中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善；有效：減分率不低于30%，同時(shí)中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無效：減分率不低于30%，癥狀、體征均無明顯改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候療效比較治療組總有效率93.3%，明顯高于對照組的76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后血脂水平比較經(jīng)治療，2組患者與同組治療前三項(xiàng)血脂水平比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)兩項(xiàng)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血脂水平比較 (例，

2.3 2組患者治療前后患肢踝肱指數(shù)比較經(jīng)治療，2組患者踝肱指數(shù)均明顯升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且治療組踝肱指數(shù)較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后患肢踝肱指數(shù)比較 (例，

2.4 2組患者治療前后足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑比較經(jīng)治療，2組患者足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑較治療前均增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且治療組血管內(nèi)徑經(jīng)治療明顯寬于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后血管參數(shù)比較 (例，

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，糖尿病下肢血管病變與代謝產(chǎn)物、細(xì)胞及相關(guān)因子、免疫等方面有關(guān)。同時(shí)存在年齡、病程、血糖、血脂及炎性指標(biāo)等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素[5]。本病評估主要包括血管造影、超聲、經(jīng)皮氧分壓、四肢多普勒血流圖等方法[6]?？刂莆ｋU(xiǎn)因素是目前防止糖尿病下肢血管病變的主要手段，同時(shí)干預(yù)治療還能夠有效改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)控制糖尿病多種危險(xiǎn)因素，降低血糖，控制血壓，改善脂代謝紊亂及抗血小板聚集治療等是其主要方法。但西醫(yī)治療有較多不良反應(yīng)，且療效欠佳。

中醫(yī)理論認(rèn)為，糖尿病下肢血管病變可以歸納為“血痹”“痛痹”“脫疽”等疾病范疇，中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò)證。消渴的病機(jī)主要為陰虛為本、燥熱為標(biāo)、陰虛燥熱，燥熱日久則傷津、耗氣，疾病后期多表現(xiàn)為陰虛、氣虛并見。氣帥血行，津液輸布也有賴于氣的運(yùn)行，氣虛則津液、血液運(yùn)行乏力，易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、阻滯下肢脈絡(luò)，表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木，甚則潰瘍、壞疽[7]。痰瘀互結(jié)證者陽氣生發(fā)乏力，無以溫化水濕則痰飲內(nèi)停；寒凝血滯則為瘀。近幾年多有學(xué)者從瘀血論治糖尿病下肢血管病變并取得良好療效，王紹臣等[8]自擬涼潤通絡(luò)湯治療糖尿病下肢血管病變50例，論證滋陰清熱、活血通絡(luò)藥物對血管內(nèi)環(huán)境的改良，發(fā)現(xiàn)藥物對血液流變學(xué)具有良性改變。左光亮等[9]應(yīng)用中藥湯劑通脈方治療2型糖尿病早期下肢動(dòng)脈血管病變患者，通過觀察動(dòng)脈血管斑塊厚度、穩(wěn)定性等因素，發(fā)現(xiàn)通脈方具有改善血管的良性作用，并初步論證其作用機(jī)制與胰島素敏感性的改良有關(guān),并通過抗炎癥反應(yīng)及降低血清MMP-9水平實(shí)現(xiàn)的。吳淑蘭等[10]應(yīng)用桃紅四物湯治療2型糖尿病下肢血管病變33例，經(jīng)臨床論證得出結(jié)論認(rèn)為西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯可有效改善糖尿病造成的下肢血管病變，達(dá)到保護(hù)血管的目的[10]。

通絡(luò)湯1號為我科室根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，本方以桂枝為君溫經(jīng)通脈，因“飲為陰邪，非溫不化”“血屬陰類，非陽不運(yùn)”，故用桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化飲為君，使痰飲化而經(jīng)絡(luò)通；紅花、雞血藤、茯苓、天南星、薏苡仁為臣。紅花、雞血藤活血通經(jīng)止痛，茯苓、薏苡仁、天南星健脾燥濕化痰，痰瘀同治以散結(jié)通滯；佐以桑枝、蘇木、土鱉蟲、王不留行、漏蘆，以增加活血通經(jīng)之功效。在本研究中，經(jīng)過8周治療，治療組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平較對照組明顯降低，踝肱指數(shù)、下肢動(dòng)脈內(nèi)徑明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療總有效率(93.3%)明顯高于對照組(76.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對于痰瘀阻絡(luò)型糖尿病下肢血管病變患者，在口服貝前列素鈉片及糖尿病治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)湯1號能顯著提高療效，改善患者病情。