湯小迪 李鐵浪 郭永紅

退行性腰椎滑脫癥(Degenerative Lumbar Spondylolisthesis，DLS)又稱假性腰椎滑脫[1]，是指由于腰椎退行性病變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、周圍韌帶松弛、椎體失穩(wěn)，導(dǎo)致椎體向前或向后滑脫，嚴(yán)重時壓迫相應(yīng)神經(jīng)根，出現(xiàn)腰痛或下肢麻痹、疼痛等表現(xiàn)的疾病。以腰4、5椎體滑脫多見[2]。本病屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要病因為慢性勞損、跌撲損傷、肝腎虧虛、外感風(fēng)寒濕，致風(fēng)寒濕瘀痹阻脈絡(luò)，或筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)“筋不束骨”最終導(dǎo)致DLS。DLS的治療方法多種多樣，但需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者僅占20%[3]，因此保守治療作為該病的首選治療方式，且大多數(shù)患者可通過保守治療緩解或治愈[4]。推拿是治療該病的常用方法之一，具有對脊柱局部環(huán)境的調(diào)節(jié)、改善循環(huán)、鎮(zhèn)痛及緩解肌肉緊張等作用[5]?，F(xiàn)通過在臨床上對比胡氏按壓法與常規(guī)推拿，為胡氏按壓法治療DLS提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果及過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年12月在衡陽市中醫(yī)院椎間盤病科的住院患者48例。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組24例，年齡39～65歲，病程為1～120個月；對照組24例，年齡46～65歲，病程為3～88個月。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年版《實用骨科學(xué)》的退行性腰椎滑脫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[6]：①腰背部僵硬、壓痛、叩痛，棘突臺階感或伴有坐骨神經(jīng)痛。②X線表現(xiàn)為腰椎退行性改變，峽部完整，退變滑移。③腰椎前后平移≥2 mm。④具有腰椎MRI、CT、DR證實相應(yīng)節(jié)段。同時具備上述①、②、③條即可確診。同時排除外傷及既往有相關(guān)腰部手術(shù)等病史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲，性別不限；③退行性腰椎滑脫均為III度以下；④最后一次治療距離本次治療間隔大于1個月；⑤研究期間除本試驗研究方法外未使用其他治法；⑥自愿參加本試驗研究并由本人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②Ⅲ度及以上的退行性腰椎滑脫或其他類型的滑脫、腰椎骨折、腰椎腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松，或有腰椎滑脫手術(shù)指征者；③妊娠或哺乳期婦女；④心、肝、腎功能不全，合并有血液、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者；⑤不能堅持治療或依從性差的患者。

1.5 治療方法參照全國高等中醫(yī)藥教育教材、“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》[7](第3版)制定操作方案。治療組：運用胡氏按壓法手法進(jìn)行治療：①患者取俯臥位，囑患者的雙手在床邊自然垂放，術(shù)者針對患者開展腰部及腿部的放松處理，術(shù)者用一指禪推法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)、臀部及下肢后外側(cè)施術(shù)，持續(xù)5 min。②根據(jù)癥狀可選取腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、夾脊、環(huán)跳、居髎、委中、承山及阿是穴等，以阿是穴為重點部位，采用一指禪推法或肘推法，以患者可以忍受、有酸脹感為度，由上而下重復(fù)操作，持續(xù)10 min左右，使患者有輕快感為宜，腰部肌肉能夠處于放松狀態(tài)。③患者腹下墊枕頭，約15 cm厚度，術(shù)者雙手重疊，一手的掌根部位置于后脫位的椎體棘突上(前脫位置于兩側(cè)椎體棘突上)，雙肘垂直，憑借自身的重力掌根貼實于發(fā)力部位，并囑患者放松，術(shù)者發(fā)出“嘿”的聲音，當(dāng)“嘿”發(fā)出的瞬間身體同時向下垂直發(fā)出爆發(fā)力，形成沖壓力，反復(fù)上述動作2～3次，若術(shù)者聽到腰椎“咔”的聲音后，則停止動作，提示復(fù)位成功，施壓力度大小應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況及滑脫程度改變。④結(jié)束后予以放松，予以摩、揉腰部肌肉，最后配合拍法收尾,操作時間為2 min。對照組：運用常規(guī)推拿治療：①患者取俯臥位，囑患者的雙手在床邊自然垂放，術(shù)者針對患者開展腰部及腿部的放松處理，術(shù)者用一指禪推法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)、臀部及下肢后外側(cè)施術(shù)，持續(xù)5 min。②根據(jù)癥狀可選取腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、夾脊、環(huán)跳、居髎、委中、承山及阿是穴等，以阿是穴為重點部位，采用一指禪推法或肘推法，由上而下重復(fù)操作，持續(xù)15 min左右，使患者有輕快感為宜，腰部肌肉能夠處于放松狀態(tài)。③予以摩、揉腰部肌肉，最后配合拍法操作收尾，時間為2 min。

1.6 觀察指標(biāo)①VAS評分：采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺法(Visual Analogue scale，VAS)[8]對患者治療前后疼痛程度進(jìn)行觀測記錄，具體方法為：使用一條長約 10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，將有刻度的一面背向患者，讓患者在尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，“>8”分為“差”。②JOA評分：日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association)[9]制定JOA下腰痛評價量表，包括臨床體征(6分)、日?；顒邮芟薅?14分)、主觀癥狀(9分)。最低為0分，最高為29分，分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越明顯。臨床癥狀改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA評分量表評分?jǐn)M定：最高分為29分，計算好轉(zhuǎn)率=(治療后得分-治療前得分)/(29-治療前得分)×100%。治愈: 癥狀、體征完全消失，恢復(fù)工作;改善率大于90%。顯效: 體征、癥狀明顯減輕，日常工作無不適感；改善率大于60%。有效: 癥狀減輕，體征部分存在，日常工作有疼痛感;改善率25%～60%。無效: 癥狀、體征無變化；改善率小于25%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后VAS、腰椎JOA評分比較與本組治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后VAS、腰椎JOA評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后VAS、腰椎JOA評分比較 (例，

3 討論

DLS患者以中老年人為主，目前DLS的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但目前對于滑脫的機(jī)制及原因尚未完全闡釋清楚[10]。常表現(xiàn)為腰痛，可伴有神經(jīng)根痛或間歇性跛行等臨床癥狀[11]。臨床上常用X線、CT、MRI進(jìn)行診斷及鑒別診斷，MRI能夠更好地判斷向后滑脫的腰椎節(jié)段是否對脊髓產(chǎn)生壓迫，故對后續(xù)的治療方法起到較好的引導(dǎo)作用。手法復(fù)位治療作為治療DLS的常用方法之一，也是中醫(yī)治療DLS的一大特色，胡氏按壓法由衡陽市中醫(yī)醫(yī)院前針推科主任醫(yī)師胡國華創(chuàng)立，胡主任師承推拿海派傳人朱春亭名老中醫(yī)，于20世紀(jì)80年代，通過自己豐富的理論知識及多年積累的臨床經(jīng)驗創(chuàng)立該手法，胡氏按壓法在多年的臨床實踐中被廣泛運用，目前是衡陽市中醫(yī)醫(yī)院治療腰椎疾病的常用手法。該手法是在雙手重疊按壓法的基礎(chǔ)上結(jié)合整復(fù)手法，并配合沖擊療法及氣門運用，其手法核心是“即發(fā)即收、發(fā)而不透”，胡氏按壓法結(jié)合了傳統(tǒng)的推拿手法和解剖學(xué)知識，對腰椎間盤突出；小關(guān)節(jié)紊亂、錯位；腰肌勞損、肌肉損傷等腰部疾病都有較好的療效。胡氏按壓法能起療效的關(guān)鍵在于臨床操作的積累以及平時氣功的修煉，操作手法是臨床醫(yī)師的基本功，大量臨床實際操作的積累有利于醫(yī)者針對不同體質(zhì)的患者展開合適治療方案。氣功的修煉是以太極拳、五禽戲等傳統(tǒng)功法為主，注重調(diào)神，醫(yī)者安神定志、思想集中，并使患者的“神意”和醫(yī)生的“神意”達(dá)到高度的統(tǒng)一[12]。胡氏按壓法能夠改善脊柱承重力線,消除神經(jīng)根壓迫,降低滑脫節(jié)段前部結(jié)構(gòu)膠元組織張力,增加后部結(jié)構(gòu)膠元組織張力, 減少關(guān)節(jié)突和棘突的抵觸力, 使滑脫椎體間產(chǎn)生向后擠壓力及糾正矢狀面旋轉(zhuǎn), 從而為臨床癥狀的消除及神經(jīng)功能恢復(fù)建立堅實的結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定[1]。

本研究結(jié)果表明：2組通過治療后VAS、JOA評分均較治療前都有所改善(P<0.05)，治療組的療效好于對照組、且改善程度要高于對照組(P<0.05)。說明胡氏按壓法治療退行性腰椎滑脫癥的效果明顯，優(yōu)于常規(guī)推拿治療，值得在臨床推廣應(yīng)用。