李妙美，湯靜雪，王榮麗，邢書慧

（聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心綜合內(nèi)科，河北 秦皇島 066100）

經(jīng)外周靜脈留置的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種新型的靜脈通路，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。近年來，PICC 在腹部復(fù)雜手術(shù)后長(zhǎng)期靜脈營養(yǎng)支持、長(zhǎng)期靜脈治療、腫瘤患者化療等方面得到了廣泛的應(yīng)用。實(shí)施PICC置管的關(guān)鍵在于穿刺、送管，但受患者年齡、體型、血管條件等因素的影響，PICC 置管的成功率難以達(dá)到100%[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PICC 置管異位的發(fā)生率為7.87% ～35%，其中頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生率為3.3%～11.1%[4-6]。有研究指出，未對(duì)PICC 置管患者頸內(nèi)靜脈的入口進(jìn)行有效的阻斷是導(dǎo)致其發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位的重要原因。本文對(duì)在聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心接受PICC 置管的278 例患者進(jìn)行研究，旨在分析橄欖形握力球壓迫法在預(yù)防PICC 置管患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情并同意參與本研究。選取2018 年1 月至2020 年1 月在聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心接受PICC 置管的患者278 例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=138）和研究組（n=140）。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料

續(xù)表1 兩組研究對(duì)象的一般資料[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 PICC 置管前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好PICC 穿刺包、PICC 導(dǎo)管（由美國巴德公司生產(chǎn)，型號(hào)：4F）、PICC 超聲儀及其配套配件（由荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)）、利多卡因（由上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021071）、注射器、敷貼、生理鹽水、橄欖形握力球、紗布等。

1.2.2 PICC 置管方法 在對(duì)兩組患者進(jìn)行PICC 置管期間，為對(duì)照組患者采用偏頭法預(yù)防頸內(nèi)靜脈置管異位，為研究組患者采用橄欖形握力球壓迫法預(yù)防頸內(nèi)靜脈置管異位。具體的置管方法是：讓患者取仰臥位，告知其將置管側(cè)上肢充分展開。定位穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)確測(cè)量置管長(zhǎng)度。進(jìn)行局部消毒、鋪無菌單，對(duì)穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局部麻醉。進(jìn)行穿刺，成功穿刺后，留置導(dǎo)絲、鞘管，再于鞘管內(nèi)送入導(dǎo)管。三向瓣膜式導(dǎo)管可直接送管，前端開口式導(dǎo)管應(yīng)修剪至精確的長(zhǎng)度后進(jìn)行送管。在送入15 cm 左右時(shí)暫停送管，讓對(duì)照組患者采用偏頭法預(yù)防置管異位（即讓其將頭部偏向置管側(cè)，使下巴緊貼肩部），在研究組患者的頸內(nèi)靜脈入口處放置一個(gè)橄欖形握力球，并讓其轉(zhuǎn)頭用下巴夾住握力球。繼續(xù)送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，采用超聲儀判斷導(dǎo)管的位置，若發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位，應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管的位置。抬高患者的床頭至45°，將導(dǎo)管撤出15 cm 左右，然后再次進(jìn)行置管。對(duì)照組患者與研究組患者分別繼續(xù)采用偏頭法、橄欖形握力球壓迫法預(yù)防置管異位，直至完成置管。若連續(xù)發(fā)生3 次置管異位，且無法調(diào)整導(dǎo)管的位置，則將導(dǎo)管留置于鎖骨下靜脈內(nèi)。完成置管后，拔出導(dǎo)絲、鞘管，使用生理鹽水封管，并用敷貼對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。記錄置管的時(shí)間、導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度等。完成置管后1 周，使用床旁X 線機(jī)檢查PICC 前端的位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察并記錄兩組患者第一次送管時(shí)發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位的情況；2）觀察并記錄兩組患者中PICC 留置于鎖骨下靜脈患者的占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者第一次送管時(shí)頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，其中PICC 留置于鎖骨下靜脈患者的占比低于對(duì)照組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生情況及將PICC 留置于其鎖骨下靜脈的情況[n（%）]

3 討論

頸內(nèi)靜脈置管異位為PICC 置管患者的常見并發(fā)癥。發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位是導(dǎo)致進(jìn)行PICC 置管失敗的重要原因[7-8]。將PICC 置入頸內(nèi)靜脈后，若不及時(shí)調(diào)整，可引發(fā)靜脈炎、靜脈血栓、顱神經(jīng)損傷、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥[9]。導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈置管異位的常見因素除了患者血管的解剖結(jié)構(gòu)異常、患有某些疾病外，還與未對(duì)其頸內(nèi)靜脈入口進(jìn)行有效的阻斷有關(guān)[10]。采用傳統(tǒng)的指壓法、偏頭法預(yù)防PICC 置管異位的效果不夠理想。體型消瘦的患者、偏頭困難的患者采用偏頭法難以阻斷其頸內(nèi)靜脈的入口，對(duì)其進(jìn)行PICC 置管時(shí)其頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生率較高。采用指壓法壓迫頸內(nèi)靜脈入口時(shí)，醫(yī)護(hù)人員按壓的力度及按壓位置的準(zhǔn)確性會(huì)影響患者頸內(nèi)靜脈入口的阻斷效果[11]。頸內(nèi)靜脈的下端呈紡錘狀，管腔處于開放狀態(tài)，故在進(jìn)行PICC 置管時(shí)易將PICC 置入此靜脈[12]。發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位后，需要對(duì)PICC 的位置進(jìn)行調(diào)整。反復(fù)進(jìn)行送管及調(diào)整操作不僅會(huì)增加置管的時(shí)間，還會(huì)引發(fā)感染、靜脈損傷、靜脈血栓等并發(fā)癥[13]。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者第一次送管時(shí)頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生率〔26.09%（36/138）〕低于對(duì)照組患者第一次送管時(shí)頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生率〔11.43%（16/140）〕，χ2=4.910，P=0.027。這說明，采用橄欖形握力球壓迫法可降低PICC 置管患者頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生率。采用偏頭法預(yù)防PICC 置管患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位時(shí)，需要患者配合默契?；颊咴谄^時(shí)需要將下巴緊貼肩膀，部分患者不能標(biāo)準(zhǔn)地完成上述動(dòng)作，可導(dǎo)致其頸內(nèi)靜脈入口未被有效阻斷，增加其發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位的風(fēng)險(xiǎn)。采用橄欖形握力球壓迫法預(yù)防PICC 置管患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位簡(jiǎn)單易行，且安全性較高。本研究中選用的握力球其主要材質(zhì)為聚氨酯，質(zhì)地柔軟。在進(jìn)行PICC 送管的過程中，用其壓迫頸內(nèi)靜脈入口可有效地降低頸內(nèi)靜脈置管異位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，橄欖形握力球壓迫法在預(yù)防PICC 置管患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈置管異位中的應(yīng)用效果較好。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。