焦麗君

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院骨科病區(qū)，江蘇 無(wú)錫 214023）

小兒骨折在臨床上十分常見(jiàn)。有報(bào)道稱，我國(guó)平均每年約有25% 的兒童會(huì)發(fā)生外傷，其中骨折患兒占10% ～25%[1]。小兒上肢骨折包括肱骨骨折、尺橈骨骨折、掌骨骨折、指骨骨折等。目前，臨床上對(duì)上肢骨折患兒主要是進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。兒童對(duì)疼痛的耐受度較低，且其無(wú)自我管理能力，對(duì)治護(hù)工作的依從性和配合度較差，不利于其術(shù)后康復(fù)。因此，在對(duì)上肢骨折患兒進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后對(duì)其實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要[3-6]。敘事護(hù)理是指護(hù)理人員耐心地傾聽(tīng)患者講述的故事，理解其感受和情緒，并與其產(chǎn)生共情，然后以此為依據(jù)對(duì)其實(shí)施護(hù)理干預(yù)的一種護(hù)理模式[7]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者逐漸將敘事護(hù)理引入到臨床護(hù)理工作中，護(hù)理對(duì)象多為白血病患者、腦卒中患者、消化道惡性腫瘤患者、晚期肺癌患者等[8-11]。關(guān)于敘事護(hù)理在兒童臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)可查閱的文獻(xiàn)僅有對(duì)重癥患兒和放療患兒進(jìn)行敘事護(hù)理的相關(guān)研究[12-13]。本文主要是探討對(duì)接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的上肢骨折患兒進(jìn)行敘事護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至12 月期間在我院進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的60 例上肢骨折患兒作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合上肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；年齡為5 ～14 歲；具有進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的指征；病歷資料完整；其家長(zhǎng)自愿讓其參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：年齡＜5 歲或＞14 歲；患有先天性疾病或存在凝血功能障礙；存在溝通障礙或意識(shí)障礙；智力低下。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。在30 例對(duì)照組患兒中，有男15 例，女15 例；其年齡為5 ～14 歲，平均年齡為（8.91±2.39）歲；其病程（指發(fā)生骨折至入院的時(shí)間）為1 h ～5 d，平均病程為（2.01±1.01）d。在30例觀察組患兒中，有男16 例，女14 例；其年齡為5 ～14 歲，平均年齡為（8.87±2.43）歲；其病程為1 h ～5 d，平均病程為（2.06±1.12）d。兩組患兒的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)兩組患兒均進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對(duì)其均進(jìn)行疼痛護(hù)理、心理安撫、體位護(hù)理、切口護(hù)理及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，方法是：1）成立護(hù)理小組。由護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)組成敘事護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握敘事護(hù)理的內(nèi)涵及實(shí)施過(guò)程，培養(yǎng)其傾聽(tīng)能力、理解能力、交流能力及服務(wù)意識(shí)，并提高其護(hù)理技能。在培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)小組成員進(jìn)行考核，待其考核通過(guò)后方可讓其上崗。2）傾聽(tīng)及分析。首先面帶笑容地與患兒進(jìn)行交流，逐步建立彼此之間的感情，取得其信任與依賴。待取得患兒的信任后，采取提問(wèn)的方式引導(dǎo)患兒多說(shuō)話。例如，詢問(wèn)其“你是如何受傷的？”“你現(xiàn)在感覺(jué)怎樣？”。在患兒敘述自己受傷的經(jīng)歷和痛苦體驗(yàn)時(shí)，允許其宣泄不安情緒及焦躁情緒[14]。在此過(guò)程中，護(hù)理人員要耐心傾聽(tīng)患兒的講述，不能隨意插話或打斷其敘事，讓其盡量完整地表述自己受傷的過(guò)程及感受。在患兒敘事完畢后，護(hù)理人員要適時(shí)給予其安慰和理解。之后根據(jù)患兒的敘述分析其內(nèi)心的想法、疾病觀、健康觀等，了解其內(nèi)心對(duì)治療、護(hù)理的真實(shí)想法，并圍繞分析結(jié)果制定有針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。3）解構(gòu)及改寫。分析患兒的思維方式及認(rèn)知結(jié)構(gòu)，了解其思維中不利于治療和護(hù)理的認(rèn)知和想法，并通過(guò)多種手段改寫其認(rèn)知藍(lán)圖[12]，提高其自我認(rèn)同感。在此過(guò)程中，可采用自豪事件（指患兒感到自豪的事件）、正能量事件等建立起來(lái)的思維支線來(lái)重構(gòu)其當(dāng)前消極的思維主線。護(hù)理人員要對(duì)患兒的努力和付出給予積極的肯定（例如對(duì)患兒說(shuō)：“你今天的表現(xiàn)很棒”），也可利用他人的故事讓患兒借鑒和思考（例如對(duì)患兒說(shuō)：“之前比你情況還要嚴(yán)重的小朋友都康復(fù)出院了”）[15]。通過(guò)為患兒介紹治療成功的案例及給予其表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，發(fā)掘其內(nèi)心潛在的正能量并加以擴(kuò)大，使其堅(jiān)定信念并付諸行動(dòng)，以達(dá)到改變其認(rèn)知和行為的目的。4）見(jiàn)證。在征求患兒及其家長(zhǎng)的意見(jiàn)后，與其家長(zhǎng)共同見(jiàn)證其為了早日康復(fù)所做出的努力及成果。通過(guò)“表達(dá)、意向、共鳴、觸動(dòng)、好奇”等來(lái)見(jiàn)證患兒的故事，并適當(dāng)給予其物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)[16]。例如，為積極配合康復(fù)鍛煉的患兒發(fā)放一些小禮物，使其感到自己的努力得到了應(yīng)有的回報(bào)，進(jìn)而提高其對(duì)治護(hù)的積極性和配合度。對(duì)患兒進(jìn)行敘事護(hù)理后若其心態(tài)及行為改變不明顯，需繼續(xù)對(duì)其實(shí)施敘事護(hù)理。對(duì)患兒進(jìn)行敘事護(hù)理后若其心態(tài)改變明顯，可通過(guò)讓其復(fù)述故事來(lái)鞏固護(hù)理成效。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒對(duì)護(hù)理的依從性。將其對(duì)護(hù)理的依從性分為完全依從、比較依從和不依從。完全依從：患兒能夠積極地配合護(hù)理工作，未出現(xiàn)哭鬧等抵觸行為或心理。比較依從：患兒基本能夠配合護(hù)理工作，偶爾出現(xiàn)輕微的哭鬧，但未出現(xiàn)明顯的抵觸行為和心理。不依從：患兒完全不能配合護(hù)理工作，其哭鬧明顯，抵觸行為及心理嚴(yán)重。總依從率=（完全依從例數(shù)+ 比較依從例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。比較在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間兩組患兒出現(xiàn)強(qiáng)迫心理、恐懼心理、緊張心理及主動(dòng)心理的情況[17]。術(shù)后7 d，比較兩組患兒“兒童青少年生活質(zhì)量量表”[18]的評(píng)分。該量表包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能和物質(zhì)功能四項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，每項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)的滿分均為100 分，患兒的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好。采用自制的問(wèn)卷（總分為40 分）調(diào)查兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意情況。該問(wèn)卷包括綜合性護(hù)理、全面性護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理、有效性護(hù)理四項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，每項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)的分值均為0 ～10 分，總分為40 分[19]?；純杭议L(zhǎng)該問(wèn)卷的評(píng)分為32 ～40 分，表示其對(duì)護(hù)理工作滿意；其該問(wèn)卷的評(píng)分為24 ～31 分，表示其對(duì)護(hù)理工作較滿意；其該問(wèn)卷的評(píng)分為0 ～23 分，表示其對(duì)護(hù)理工作不滿意?？倽M意率=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患兒對(duì)護(hù)理的依從性

觀察組患兒對(duì)護(hù)理的總依從率為96.67%，對(duì)照組患兒對(duì)護(hù)理的總依從率為76.67%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患兒對(duì)護(hù)理的依從性

2.2 對(duì)比兩組患兒在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間的心理狀態(tài)

在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間，觀察組患兒中存在強(qiáng)迫心理、恐懼心理和緊張心理患兒的占比均低于對(duì)照組患兒中此類患兒的占比，其中存在主動(dòng)心理患兒的占比高于對(duì)照組患兒中此類患兒的占比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患兒在術(shù)后接受康復(fù)鍛煉期間的心理狀態(tài)[n（%）]

2.3 對(duì)比術(shù)后7 d 兩組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表的評(píng)分

術(shù)后7 d，觀察組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表中的物質(zhì)功能評(píng)分、心理功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分和軀體功能評(píng)分均高于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比術(shù)后7 d 兩組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表的評(píng)分（分，± s）

表3 對(duì)比術(shù)后7 d 兩組患兒兒童青少年生活質(zhì)量量表的評(píng)分（分，± s）

組別 例數(shù) 物質(zhì)功能評(píng)分 心理功能評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分 軀體功能評(píng)分對(duì)照組 30 82.45±4.60 82.74±2.67 88.45±3.61 86.48±2.80觀察組 30 91.52±6.51 93.51±2.50 92.54±2.87 93.05±4.81 t 值 13.65 11.951 10.952 14.874 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 對(duì)比兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意情況

觀察組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的總滿意率為96.67%，對(duì)照組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的總滿意率為66.67%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意情況

3 討論

1969 年，Todorov（托多羅夫）最早提出“敘事學(xué)”一詞。1980 年，澳大利亞的Michael White（麥克·懷特）等提出了“敘事心理治療”的觀點(diǎn)。敘事護(hù)理是在“敘事心理治療”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種護(hù)理模式。筆者認(rèn)為，對(duì)接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的上肢骨折患兒進(jìn)行敘事護(hù)理具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）可提高患兒對(duì)治護(hù)工作的依從性。兒童的心智尚未發(fā)育成熟，其自我管理能力較差，因此在住院期間易出現(xiàn)遵醫(yī)行為差、不配合治療及護(hù)理的情況。通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，能與其進(jìn)行有效的溝通和交流，用心傾聽(tīng)其講述，與其產(chǎn)生共情，進(jìn)而能找到影響其遵醫(yī)行為的原因并進(jìn)行相應(yīng)的處理，最終可使其積極、主動(dòng)地配合治療和護(hù)理[20]。2）能提高患兒對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性[21]。兒童在發(fā)生骨折及接受手術(shù)后普遍存在恐懼、分離性焦慮等不良心理，從而可影響其對(duì)康復(fù)鍛煉的依從性[22]。通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，能有效地釋放其心理壓力，使其不良情緒得以宣泄，且護(hù)理人員能夠在充分了解患兒心態(tài)的基礎(chǔ)上為其制定有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，進(jìn)而可減輕其抵觸心理，使其能夠主動(dòng)地配合康復(fù)鍛煉。3）可改善患兒的生活質(zhì)量。上肢骨折患兒術(shù)后易因患處疼痛、活動(dòng)受限等導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。通過(guò)對(duì)此類患兒進(jìn)行敘事護(hù)理，能提升其認(rèn)知能力，改寫其認(rèn)知藍(lán)圖，使其能夠更加專業(yè)地看待自己的病情，且能用自豪事件、正能量事件等建立起來(lái)的思維支線來(lái)重構(gòu)其當(dāng)前消極的思維主線，進(jìn)而可提高其意志力，促進(jìn)其心智的成熟，改善其生活質(zhì)量。4）改善護(hù)患關(guān)系。在對(duì)患兒進(jìn)行敘事護(hù)理時(shí)，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系至關(guān)重要。與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系的關(guān)鍵在于護(hù)患之間達(dá)到共情[23]。在開(kāi)展敘事護(hù)理工作時(shí)，護(hù)理人員需懷著尊重、理解的態(tài)度從患兒的角度出發(fā)，感受其經(jīng)歷的痛苦和焦慮，與其達(dá)到共情，進(jìn)而改善護(hù)患之間的關(guān)系，提高患兒對(duì)護(hù)理人員的信任感和依賴感。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的上肢骨折患兒進(jìn)行敘事護(hù)理能顯著提高其對(duì)護(hù)理的依從性和生活質(zhì)量，改善其心理狀態(tài)，提升其家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意率。