賀釗，李帛謙，沈海琳，董玥穎

急診骨科患者多發(fā)病急、發(fā)病時間短，在接受手術(shù)治療前因麻醉醫(yī)生對患者身體情況了解不全面，加之部分患者既往有抗凝藥物服藥史，這些問題均為麻醉方式的選擇帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。椎管內(nèi)麻醉是急診下肢骨折手術(shù)的主要麻醉方式，而傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉多為盲穿，這種穿刺手段即便是高年資醫(yī)師執(zhí)行也易出現(xiàn)阻滯不全的情況[2]。超聲在圍手術(shù)期的應(yīng)用與發(fā)展，為急診麻醉提供了新思路[3]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉目前已逐漸被用于骨科臨床，較傳統(tǒng)穿刺方式，該技術(shù)因術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后排尿與胃腸功能不受影響，逐漸受到麻醉醫(yī)師的青睞；同時超聲引導(dǎo)下還能提高操作的準(zhǔn)確性，即便是較小的神經(jīng)及解剖位置異常的情況也可以準(zhǔn)確定位[4]。但將超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉用于急診股骨骨折術(shù)中是否同樣安全可靠尚無較多報道。本研究對唐山市第二醫(yī)院100例急診股骨骨折患者手術(shù)麻醉采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，觀察患者血流動力學(xué)與應(yīng)激反應(yīng)所受的影響，以指導(dǎo)臨床。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象

前瞻性研究，納入醫(yī)院2019年1-12月期間急診股骨骨折患者作為研究對象，納入的患者需符合如下條件：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①入院時經(jīng)骨科檢查證實為股骨骨折；②呼吸功能穩(wěn)定；③意識清醒；④符合手術(shù)指征；⑤可正常溝通交流；⑥經(jīng)評估手術(shù)時間可控制在3 h內(nèi)；⑦非病理性骨折患者；⑧均為線型骨折；⑨患者手術(shù)方式均為急診股骨骨折固定術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①合并重大器質(zhì)性疾病的患者；②合并嚴(yán)重精神疾病的患者；③合并心理疾患或有視覺障礙、聽覺障礙等無法正常交流的患者；④伴無法控制的嚴(yán)重糖尿病、高血壓等疾病的患者；⑤伴其他重要臟器功能不全；⑥酗酒患者；⑦伴有凝血功能障礙等術(shù)中有大出血風(fēng)險的患者；⑧對研究所用藥物過敏或有禁忌的患者。納入患者與家屬對研究主要內(nèi)容知情，同意參與研究，并簽署知情同意書。且此次研究實施得到醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 一般資料

最終本次研究納入符合條件的100例急診股骨骨折患者，男53例，女47例；年齡(52.02±3.24)歲，范圍37～65歲；體質(zhì)量(62.12±4.11)kg，范圍44～82 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級[5]：74例Ⅱ級，26例Ⅲ級；骨折類型：46例股骨干骨折，40例股骨髁骨折，其他14例。對全部100例患者由1～100進(jìn)行編號，將雙號納入試驗組，單號納入對照組。對照組：男27例，女23例；年齡(51.97±3.31)歲，范圍35～65歲；體質(zhì)量(62.23±4.02)kg，范圍45～82 kg；ASA分級：38例Ⅱ級，12例Ⅲ級；骨折類型：23例股骨干骨折，18例股骨髁骨折，其他9例。試驗組：男26例，女24例；年齡(52.07±3.42)歲，范圍37～65歲；體質(zhì)量(62.01±3.96)kg ，范圍44～81 kg；ASA分級：36例Ⅱ級，14例Ⅲ級；骨折類型：23例股骨干骨折，22例股骨髁骨折，其他5例。2組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

對照組患者采用椎管內(nèi)麻醉，試驗組患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉。全部患者進(jìn)入手術(shù)室后經(jīng)急診科醫(yī)師初步確診，給氧后建立心電圖、血壓、血氧飽和度等常規(guī)生命體征監(jiān)測，麻醉、手術(shù)的操作均為同一組麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師配合完成。

1.3.1 椎管內(nèi)麻醉 患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，穿刺L3～4，緩慢向蛛網(wǎng)膜下腔推注0.5%布比卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20193347)2～3 ml，將硬膜外導(dǎo)管由硬膜外腔置入，保存約3 cm，回抽無血或無腦脊液；取平臥位，檢測麻醉平面，確定手術(shù)時間。手術(shù)過程中視情況為患者硬膜外追加0.894%甲磺酸羅哌卡因(成都百裕制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183392)。

1.3.2 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉 將超聲儀探頭置于患者腹股溝褶與腹股溝韌帶之間，股動脈搏動點上方，行短軸切面掃描，平行來回移動探頭，探查到股神經(jīng)清晰處，實施局部浸潤后進(jìn)針，穿透髂筋膜后，超聲引導(dǎo)定位，引入穿刺針至股神經(jīng)所在股三角外側(cè)角。邊進(jìn)針邊注藥，待髂筋膜被針尖穿破后，髂筋膜與神經(jīng)表面將被局麻藥物分離，經(jīng)多點注射局麻藥物0.5%羅哌卡因(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193218)35 ml包繞神經(jīng)；若效果不佳可在短內(nèi)收肌與長內(nèi)收肌之間或短內(nèi)收肌與大內(nèi)收肌間閉孔神經(jīng)前后分支適量注射0.5%羅哌卡因5 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血流動力學(xué)：記錄麻醉開始前(T0)、麻醉開始后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)的心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)，觀察2組患者血流動力學(xué)所受影響。(2)應(yīng)激反應(yīng)：分別于麻醉維持期、麻醉蘇醒期，采集患者外周血5 ml，處理后，采用晶美生物科技提供的試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，采用酶聯(lián)免疫法測定患者的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，包括腎上腺素(epinephrin，E)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)。(3)凝血功能：分別于入室時(T5)、麻醉后60 min(T6)、拔管時(T7)，采集患者靜脈血，全自動血液分析儀測定患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血酶時間(activated partial thrombin time，APTT)。(4)安全性指標(biāo)：記錄2組患者術(shù)中或術(shù)后不良情況，主要包括心動過緩、惡心嘔吐、尿潴留等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，全部計量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)單個指標(biāo)2個時點比較采用配對樣本t檢驗；2組間單個指標(biāo)多個時點比較采用一般線性重復(fù)測量方差分析檢驗；以百分比表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，若期望值<5，則采用連續(xù)校正卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2組SaO2水平組間、時點、組間時點交互比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1時點，2組患者SBP、DBP、MAP、HR較T0時點無明顯變化，T2、T3時點各指標(biāo)水平均較T1時點升高，但在T4時點回降基本接近T0時點水平，2組間上述指標(biāo)水平組間時點、組間時點交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 試驗組與對照組急診股骨骨折手術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較(x±s)

2.2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平比較

2組患者麻醉維持中Cor、E水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉蘇醒期，2組患者Cor、E水平均較麻醉維持期升高(P<0.05)，但試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 試驗組與對照組急診股骨骨折手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平比較(x±s)

2.3 凝血功能相關(guān)指標(biāo)

T5時點，2組患者各凝血相關(guān)指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T6時點，2組患者的PT、TT、APTT水平均較T5時點升高，但在T7時點回降，且T6、T7時點，試驗組各凝血功能指標(biāo)水平均低于對照組，各指標(biāo)組間、時點、組間與時點交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組急診股骨骨折手術(shù)患者各時點凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較(s，x±s)

2.4 術(shù)中及術(shù)后安全性比較

對照組有2例患者發(fā)生尿儲留，3例患者發(fā)生惡心嘔吐，2例患者發(fā)生心動過緩。試驗組無患者發(fā)生尿儲留，1例患者發(fā)生惡心嘔吐，1例患者發(fā)生心動過緩。組間各不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，臨床主要用于股骨骨折手術(shù)麻醉方案有全麻和椎管內(nèi)麻醉，其中全麻肌松效果、鎮(zhèn)痛效果均較好，但會增加呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[6]；椎管內(nèi)麻醉能夠降低肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但因股骨骨折患者多為中老年人，其棘間韌帶與棘上韌帶有不同程度鈣化，穿刺難度大[7]。除此之外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉與硬膜外麻醉在股骨骨折手術(shù)中也獲得了理想的鎮(zhèn)痛效果。但有研究指出，因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉會阻斷腹腔與盆腔神經(jīng)，不利于患者術(shù)后排尿與胃腸道蠕動[8]。

外周神經(jīng)阻滯麻醉是近幾年常用麻醉方式，這類麻醉方式屬于局部麻醉手段，麻醉效果僅局限于單側(cè)，在實施后對循環(huán)與呼吸等術(shù)中生理狀態(tài)的影響小，能夠最大限度避免因全身用藥帶來的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)抑制，且術(shù)中血流動力學(xué)狀態(tài)維持好，在股骨骨折中的使用常見股神經(jīng)阻滯麻醉[9]。股神經(jīng)在腰叢中為最大分支，是L2～3脊神經(jīng)發(fā)出的分支，在腰大肌外緣與髂肌間下行，在腹股溝韌帶下方股動脈髂筋膜深部穿出[10]。對于該神經(jīng)分支，彭周全等[11]研究指出，其在超聲圖像上更能清晰的發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)穿刺及其他周圍組織的位置關(guān)系，采用超聲下引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的方式更容易，且耗時短，較經(jīng)驗性盲穿的成功率更高，更利于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中血流動力學(xué)較對照組穩(wěn)定，可見超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉具有更好的安全性。Cor、E均是主要的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)觀察指標(biāo)，與應(yīng)激反應(yīng)程度呈正比。本研究中，試驗組麻醉蘇醒期外周血Cor、E水平雖較麻醉維持期升高，但均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在一定程度上可減輕股骨骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度。此外，本研究還觀察了2組患者各時點的凝血功能指標(biāo)水平變化及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，隨著麻醉實施，患者凝血逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，且在拔管時改善，試驗組高凝狀態(tài)改善效果較對照組好。究其原因：神經(jīng)阻滯阻滯了相關(guān)區(qū)域的交感神經(jīng)，擴(kuò)張了區(qū)域血管后，血液流速明顯增加，且局麻藥的使用也可對凝血酶產(chǎn)生抑制，繼而降解纖維蛋白原，故進(jìn)一步改善患者高凝狀態(tài)。而2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，更進(jìn)一步證實了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在急診股骨骨折手術(shù)中的安全性好。

但需要注意的是，股骨骨折的股神經(jīng)阻滯方式還包括“三合一”阻滯及髂筋膜阻滯，髂筋膜阻滯雖可以獲得“三合一”阻滯效果，但無法對坐骨神經(jīng)縮支配區(qū)域進(jìn)行很好的阻滯，獲得的效果相對較差；其次，超聲技術(shù)也有局限，如對于某些肥胖患者，皮下厚脂肪層將削弱頻譜信號而影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，操作者臨床經(jīng)驗欠缺、超聲探頭位置難以確定等，均會影響超聲下阻滯的效果，故在股神經(jīng)阻滯方式的選擇上還需結(jié)合患者骨折類型、骨折程度及其他相關(guān)情況進(jìn)一步明確，以確保麻醉的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在急診股骨骨折中的應(yīng)用更利于患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕微、高凝狀態(tài)改善，且不會導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安全可靠。