馬金鵬，柯向群，祝莉，崔志靜

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是慢阻肺病程進(jìn)展的重要階段，患者多合并呼吸衰竭，對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。改善呼吸通氣是治療AECOPD伴呼吸衰竭的關(guān)鍵，肺康復(fù)是在充分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)慢性呼吸道疾病患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育以及行為干預(yù)為主的干預(yù)措施，以增強(qiáng)患者的自我管理能力，提高自我效能[2]。有報(bào)道顯示，對(duì)AECOPD進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)患者肺功能的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[3]。故本研究采用個(gè)體化肺康復(fù)管理模式對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭患者進(jìn)行管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇青海省心腦血管病?？漆t(yī)院2018年8月至2019年9月住院治療的AECOPD伴呼吸衰竭患者100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)伴有呼吸衰竭；(3)序貫機(jī)械通氣治療；(4)簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查診斷為肺癌、肺心病、肺結(jié)核以及其他肺系疾病者；(2)不穩(wěn)定骨折，四肢不健全等疾病者；(3)存在精神失?；蛞庾R(shí)障礙者；(4)入組前3個(gè)月有急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛疾病者。按患者入院時(shí)間分組，將2018年8月至2019年2月入院患者50例設(shè)為對(duì)照組，死亡2例，最終納入研究48例，其中：男26例，女22例；年齡(66.73±5.47)歲，范圍39～72歲；COPD病程(3.65±0.62)年，范圍1～7年。2019年3～9月入院患者50例為觀察組，死亡3例，最終納入研究47例，其中：男27例，女20例；年齡(66.62±5.42)歲，范圍40～71歲，COPD病程(3.69±0.58)年，范圍1～7年。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均根據(jù)患者情況給予積極對(duì)癥支持治療，2組患者在機(jī)械通氣初期均采用壓力輔助-控制模式，待患者自主呼吸恢復(fù)后改用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式。之后根據(jù)患者的康復(fù)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，達(dá)肺部感染控制窗后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，改為無(wú)創(chuàng)正壓通氣，待患者能穩(wěn)定地自主呼吸后撤機(jī)。

同時(shí)對(duì)照組接受常規(guī)健康教育，包括常規(guī)氧療護(hù)理，病情監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)護(hù)，疾病知識(shí)指導(dǎo)、氣道管理、情緒控制、心理疏導(dǎo)，并發(fā)癥防護(hù)及康復(fù)指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化肺康復(fù)管理模式，具體措施如下：(1)被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：入院第1天，由康復(fù)師根據(jù)患者肌力情況，指導(dǎo)護(hù)士或親自為患者進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，鍛煉協(xié)助患者手腕、手肘屈曲及外展，雙上肢上舉至肩齊；雙下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足背曲直腿抬高30°，左右肢交替進(jìn)行，20 min/次，2次/d。(2)主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：待患者清醒，配合的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。主動(dòng)鍛煉時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的動(dòng)作，待患者能夠獨(dú)立連續(xù)完成20次直腿抬高后，行抗阻訓(xùn)練?？棺栌?xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者雙手握住1 kg握力圈，上舉至肩齊；下肢綁1 kg沙袋進(jìn)行足背曲直腿抬高30°練習(xí)，10個(gè)/次，2次/d?？祻?fù)師根據(jù)康復(fù)進(jìn)程調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。(3)呼吸肌訓(xùn)練：待患者意識(shí)清楚后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸肌訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)護(hù)士將手放于患者腹部，吸氣時(shí)囑其鼓起腹部，口念1、2 將手微微抬起；呼氣時(shí)回縮腹部，口念1、2、3、4將手垂直下壓。呼吸鍛煉2次/d，15 min/次。(4)加強(qiáng)健康教育：住院期間，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行AECOPD及呼吸衰竭相關(guān)知識(shí)的健康指導(dǎo)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療配合性、注意事項(xiàng)及預(yù)后效果，緩解因疾病帶來(lái)的緊張情緒，提高治療信心。并指導(dǎo)患者正確進(jìn)行相關(guān)康復(fù)活動(dòng)，規(guī)律服藥；出院前1 d發(fā)放《AECOPD康復(fù)手冊(cè)》并囑患者在家堅(jiān)持訓(xùn)練，遵醫(yī)囑定期來(lái)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血?dú)夥治鲋笜?biāo)：記錄入院時(shí)及出院時(shí)2組患者pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)水平變化。(2)肺康復(fù)效果評(píng)估：通過(guò)6 min步行距離(6 MWD)、Borg呼吸困難評(píng)分、圣喬治呼吸問(wèn)卷(SQRG)評(píng)分及第 1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%prep)評(píng)估慢性阻塞性肺疾病 (COPD)治療及預(yù)后[5]。(3)生活質(zhì)量：健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ)[6]。HPLPⅡ共包括健康責(zé)任感、軀體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理健康、人際關(guān)系和壓力調(diào)解6個(gè)維度，共52個(gè)條目。本量表采用1～4級(jí)評(píng)分，分別是從來(lái)沒(méi)有、偶爾如此、時(shí)常如此、都是如此。得分越高表示個(gè)體執(zhí)行健康行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。檢驗(yàn)水平取α=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)變化比較 干預(yù)后，觀察組pH值、PaO2及PaCO2較對(duì)照組有明顯改善(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的變化(x±s)

2.2 肺康復(fù)效果比較 干預(yù)后，觀察組患者6 MWD、FEV1%pred、Brog計(jì)分及SQRG評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者肺康復(fù)效果比較(x±s)

2.3 生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，2組患者生活質(zhì)量各條目均較干預(yù)前改善，但觀察組生活質(zhì)量各條目改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者生活質(zhì)量比較(分，x±s)

3 討論

肺康復(fù)是AECOPD患者康復(fù)進(jìn)程中的重要組成部分。然而目前COPD患者對(duì)肺康復(fù)的重要性缺乏重視。賈琳琳等[7]對(duì)AECOPD患者進(jìn)行早期肺康復(fù)顯示，早期肺康復(fù)鍛煉能夠維持和增加AECOPD患者機(jī)械通氣期間的握力，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，減少住院費(fèi)用。黃斐斐等[8]報(bào)道顯示，在老年AECOPD住院患者中開(kāi)展早期肺康復(fù)干預(yù)能減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量、提高活動(dòng)耐量。為提高AECOPD伴呼吸衰竭患者的治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)，本研究制定個(gè)體化肺康復(fù)管理模式對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭患者進(jìn)行管理。

本研究結(jié)果顯示，觀察組肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難程度均較對(duì)照組改善更加顯著，表明個(gè)體化肺康復(fù)管理模式有助于促進(jìn)患者肺康復(fù)，這可能是由于康復(fù)訓(xùn)練以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心，增強(qiáng)呼吸肌做功能力，提高呼吸吸入氧濃度，循序漸進(jìn)促進(jìn)肺功能的改善，這與以往研究結(jié)果相似[9]。本研究中，觀察組干預(yù)后pH值、PaO2及PaCO2較對(duì)照組有明顯改善(P<0.01)，這與李艷等[10]報(bào)道的相似。提示，個(gè)體化肺康復(fù)管理模式更有利于鞏固N(yùn)IPPV療效，改善患者肺通氣功能，減輕CO2潴留，延緩呼衰進(jìn)展，這對(duì)疾病的遠(yuǎn)期康復(fù)具有積極意義。且干預(yù)后，觀察組患者6MWD、FEV1%pred、Brog計(jì)分及SQRG評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.01)，分析可能是由于主/被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能更好地提高患者的呼吸肌肌力，增加膈肌活動(dòng)度，提高肺泡換氣量，降低呼吸時(shí)耗氧量，改善患者的肺功能。

生活質(zhì)量本身是指?jìng)€(gè)體在軀體、心理、社會(huì)功能諸方面的主觀感覺(jué)和滿意程度。本研究顯示，干預(yù)前，2組AECOPD患者總體生活質(zhì)量處于中等水平，提示護(hù)理人員在做好疾病護(hù)理的同時(shí)，要加強(qiáng)患者的健康教育工作，鼓勵(lì)患者在積極應(yīng)對(duì)疾病和治療，幫助其形成良好的健康促進(jìn)行為，從而提高生活質(zhì)量。而干預(yù)后，2組生活質(zhì)量各條目評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善，但觀察組生活質(zhì)量更佳，尤其是在軀體活動(dòng)、心理健康和壓力調(diào)解三個(gè)方面表現(xiàn)最為顯著。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11]。表明基于動(dòng)機(jī)激發(fā)的健康教育模式更能有效改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用個(gè)體化肺康復(fù)教學(xué)模式可提高改善AECOPD伴呼吸衰竭患者的肺通氣功能，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)病情康復(fù)。但由于本次研究納入例數(shù)相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間短，故未來(lái)考慮開(kāi)展大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，深入探討個(gè)體化肺康復(fù)管理模式的遠(yuǎn)期效果。