汪思，黃家懿

多種腎臟疾病終末期發(fā)展至慢性腎衰竭，腎臟基本失去生理功能，維持性血液透析是腎衰竭替代治療的主要手段，但治療時間長，費用高，并發(fā)癥較多，患者承受的精神與經(jīng)濟(jì)壓力較大?；颊咦晕夜芾砟芰κ怯绊懼委熜Чc其生活質(zhì)量的重要因素，臨床調(diào)查顯示，維持性血液透析患者自我管理能力處于中等或偏低水平[1]。此外，由于社會角色的轉(zhuǎn)變、病情的復(fù)雜性、頻繁的透析等原因，多數(shù)患者伴隨焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，使其治療積極性下降。目前臨床主要以健康教育、認(rèn)知行為干預(yù)等方式改善維持性血液透析患者的心理狀態(tài)[2]，但缺乏系統(tǒng)性與針對性，且推廣性不足。羅森塔爾效應(yīng)是心理干預(yù)的重要手段，由美國心理學(xué)家羅森塔爾提出，通過贊美、期待、信任等心理暗示方法激勵他人變得自信、積極向上，明確自我預(yù)期，進(jìn)而通過自我努力實現(xiàn)預(yù)期效果，達(dá)到對方的期待。目前臨床主要將羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理用于改善患者心理狀態(tài)[3]，但對患者自我管理行為的改善關(guān)注不足。研究指出，血液透析患者自我管理能力與負(fù)性情緒密切相關(guān)，自我管理水平與焦慮、抑郁評分呈負(fù)相關(guān)，且二者相互影響[4]?；诖耍狙芯恐芯S持性血液透析患者實施羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理，觀察其對患者情緒管理與自我護(hù)理能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2018年3月至2019年5月新華醫(yī)院收治的維持性血液透析患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，對照組41例中4例患者因依從性不佳、臨床資料不完整被剔除，最終納入37例，透析時間為每周一、三、五。研究組41例中1例患者因依從性不佳被剔除，最終納入40例，透析時間為每周二、四、六。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析時間不低于6個月，透析充分，病情穩(wěn)定；(2)小學(xué)及以上文化程度，無意識障礙，無精神性疾病，能夠正常溝通；(3)患者均知曉本研究詳情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于妊娠期或哺乳期女性；(2)合并凝血功能障礙；(3)合并嚴(yán)重肺部疾病、急性或慢性感染性疾?。?4)合并惡性腫瘤、血糖不穩(wěn)定。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(XHEC-D-2020-190)，符合《赫爾辛基宣言》要求,所有患者均知情，且簽署知情同意書。

2組患者性別、年齡、透析時間、原發(fā)病、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組與研究組維持性血液透析患者一般資料比較

1.2 方法 對照組采用基礎(chǔ)護(hù)理及常規(guī)心理護(hù)理，向患者講解透析治療相關(guān)知識，透析期間監(jiān)測血管通路、體外循環(huán)情況，指導(dǎo)患者控制液體攝入量，指導(dǎo)患者通過記日記法記錄透析前后血壓、體質(zhì)量變化等情況，告知患者2次透析期間體質(zhì)量增加以不超過1.5 kg為宜；同時進(jìn)行心理指導(dǎo)，告知患者居家期間避免提重物等。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理，成立羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理小組，小組成員包括腎科資深護(hù)理長1名，任組長，?？谱o(hù)士5名，1名康復(fù)治療師；聘請1名資深心理專家對小組成員、陪護(hù)家屬進(jìn)行培訓(xùn)，講解羅森塔爾效應(yīng)的原理、方法、具體應(yīng)用案例，由護(hù)理小組具體實施；將40例患者分為8組，每組5例，添加患者微信，建立微信群；患者每周透析3次，每次接受20～30 min護(hù)理，共包括4個階段，即傳遞期望、期望內(nèi)化、行動與感觸、信息反饋。(1)傳遞期望及期望內(nèi)化：傳遞期望，透析前，將羅森塔爾效應(yīng)理念融入自我護(hù)理管理教育中, 在病房懸掛提示牌，張貼正能量圖片，向其講解透析期間體質(zhì)量管理、遵醫(yī)用藥的重要性，引導(dǎo)患者正確的康復(fù)信心及疾病相關(guān)自我控制技巧，充分進(jìn)行自我認(rèn)知，肯定自我能力，幫助患者重新樹立對未來的憧憬與期待；引導(dǎo)患者設(shè)定行為改變目標(biāo)，如與患者共同商定短期目標(biāo)，如下次透析體質(zhì)量增長低于3%，控制水、鈉鹽攝入量；向患者講解運(yùn)動、遵醫(yī)囑用藥重要性, 介紹情緒管理促進(jìn)病情恢復(fù)的積極作用, 從而喚起患者內(nèi)心對疾病康復(fù)的期待與信心，并將信念內(nèi)化為行動動力；(2)行動與感觸：鼓勵患者通過運(yùn)動鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，小組人員指導(dǎo)患者透析日提前2 h到達(dá)醫(yī)院通過臥式踏車裝置進(jìn)行有氧蹬車運(yùn)動，運(yùn)動中連續(xù)監(jiān)測心率，運(yùn)動強(qiáng)度參照博格認(rèn)知體力消耗量表確定；小組人員通過電話、微信指導(dǎo)患者的院外自我護(hù)理管理，鼓勵患者感受護(hù)理后的情緒變化，敘述居家期間自我護(hù)理的內(nèi)容，小組人員進(jìn)行記錄，同時及時肯定患者的積極表現(xiàn)，如多使用“你真棒”“你這樣做很好”“你的體重已經(jīng)在你的努力下得到有效控制”等鼓勵性用語；告知患者按照指定目標(biāo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉可達(dá)到的語氣目標(biāo)；同時配合心理暗示、自我激勵等方法樹立起積極的治療態(tài)度；(3)信息反饋：每周向群內(nèi)發(fā)放3次疾病、飲食、運(yùn)動、心理等方面的內(nèi)容，采用問卷定期評估患者知識水平, 針對患者知識盲區(qū)開展強(qiáng)化學(xué)習(xí)，將照顧患者或家屬護(hù)理過程中出現(xiàn)的意外情況進(jìn)行統(tǒng)計，并向小組反饋；小組成員不斷學(xué)習(xí)新理論知識，不斷提高護(hù)理水平。2組均接受3個月護(hù)理后進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo) (1)負(fù)性情緒：護(hù)理前后采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depresion scale，HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[5]評價2組抑郁焦慮程度，HAMD評定內(nèi)容包括有罪感、入睡困難、激越、疑病、胃腸道癥狀等17項，HAMD評分>17分表示存在抑郁情緒，HAMA評定內(nèi)容包括焦慮心境、心血管癥狀、害怕、失眠、軀體感覺癥狀等14個項目，采用0～4分5級評分法評定，HAMA評分>14分表示存在焦慮情緒，分值越高、焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。(2)情緒管理：護(hù)理前后采用童赟等[6]設(shè)計的體質(zhì)量管理量表中的情緒行為維度進(jìn)行評價，共包括心理活動管理(6個條目)、伙伴關(guān)系(4個條目)、情緒處理(3個條目)3個方面，共計13個條目，采用5級評分法，總分13～65分，分值越高情緒管理行為越好。經(jīng)重測信效度，內(nèi)容效度指數(shù)0.852，內(nèi)部一致性系數(shù)為 0.861。(3)自我護(hù)理能力：護(hù)理前后采用馬芳琴等[7]編著的血液透析患者自我管理量表評價，內(nèi)容包括伙伴關(guān)系(4個條目)、情緒處理(4個條目)、問題解決(5個條目)、實施自我照顧活動(7個條目)，采用4級評分法，總分為20～80分，分值越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。內(nèi)容效度指數(shù)0.860，Cronbach′s α系數(shù)為0.890。(4)治療依從性：護(hù)理后3個月采用終末期腎病維持性血液透析患者依從性量表[8]評價，包括4個維度，23個條目，即飲食依從(8個條目)、用藥依從(5個條目)、液體攝入依從(6個條目)、透析方案依從(4個條目)，采用5級評分法，總分范圍為23～115分，分值越高依從性越好。內(nèi)容效度指數(shù)0.877，Cronbach′s α系數(shù)為0.877。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)前后采用差值(d)的絕對值進(jìn)行組間比較。計數(shù)資料采用百分比表示，用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒比較 2組患者護(hù)理前HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后研究組HAMA、HAMD評分均較護(hù)理前下降(P<0.05)，對照組護(hù)理前后上述指標(biāo)無明顯變化(P>0.05)；2組護(hù)理前后負(fù)性情緒變化比較，研究組d值大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 對照組與研究組維持性血液透析患者負(fù)性情緒比較(分，x±s)

2.2 情緒管理能力比較 護(hù)理前2組心理活動管理、伙伴關(guān)系、情緒處理評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后研究組心理活動管理、伙伴關(guān)系、情緒處理評分較護(hù)理前升高(P<0.05)，對照組護(hù)理前后上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)；2組護(hù)理前后情緒管理變化比較，研究組d值大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 對照組與研究組維持性血液透析患者情緒管理能力比較(分，x±s)

2.3 自我護(hù)理能力比較 護(hù)理后，2組護(hù)理能力評分均較護(hù)理前升高(P<0.05)；2組護(hù)理前后自我護(hù)理能力變化比較，研究組d值大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 對照組與研究組維持性血液透析患者自我護(hù)理能力比較(分，x±s)

表5 對照組與研究組維持性血液透析患者治療依從性比較(分，x±s)

2.4 治療依從性比較 研究組飲食依從、用藥依從、液體攝入依從、透析方案依從評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

3 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療方式，會對患者造成極大痛苦，長期透析使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等情緒。Schouten等[9]研究顯示，22%的維持性血液透析患者有焦慮癥，42%的患者有抑郁癥，焦慮與抑郁通常并存，焦慮是導(dǎo)致透析患者死亡的危險因素。嚴(yán)重的抑郁情緒會導(dǎo)致患者悲觀厭世，拒絕配合治療，Kusztal等[10]指出抑郁是導(dǎo)致血液透析患者全因死亡的重要預(yù)測指標(biāo)。羅森塔爾效應(yīng)也稱為期待效應(yīng)，具有改善患者焦慮、抑郁情緒，增加其滿意度的作用[11]。本研究將羅森塔爾效應(yīng)用于維持性血液透析患者中，研究組HAMA、HAMD評分均低于對照組，心理活動管理、伙伴關(guān)系、情緒處理評分干預(yù)對照組。提示羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理可提高患者情緒管理能力。考慮與羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理給予患者信任、鼓勵有關(guān)。羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理注重患者心理感受，幫助患者內(nèi)化傳遞的期望，給予患者信任，及時肯定其努力與價值，增強(qiáng)內(nèi)心成就感，使其對生活充滿希望，從而減輕負(fù)性情緒，與趙愛萍等[12]研究結(jié)果一致。同時，患者在康復(fù)師及護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能訓(xùn)練與情緒管理，通過內(nèi)化與反饋，從而逐漸提高患者情緒管理能力[13]。

李嬋等[14]在對血液透析患者應(yīng)用授權(quán)教育進(jìn)行干預(yù)的前瞻性研究中指出，血液透析患者的自我管理行為與心理呈正相關(guān)，良好的心理狀態(tài)有助于提高自我管理能力。本研究對維持性血液透析患者護(hù)理后，研究組自我管理能力的改善幅度明顯優(yōu)于對照組。原因可能在于羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理中護(hù)理人員向患者傳遞期待，并通過鼓勵、贊揚(yáng)的方式使患者逐漸將期待內(nèi)化，付諸行動，使患者向護(hù)理人員期待的方向改善，而后在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行總結(jié)、反饋，積極投入下一個目標(biāo)，從而使患者逐漸提高自我護(hù)理能力。羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理與常規(guī)心理護(hù)理相比，其護(hù)理實施的4個環(huán)節(jié)是依次深入的，使心理干預(yù)效果持續(xù)穩(wěn)定提高，具有系統(tǒng)性與針對性[15]。在對患者進(jìn)行心理護(hù)理時強(qiáng)調(diào)互動性，及時反饋護(hù)理效果。同時要求家屬參與，使患者感受到社會支持，減輕心理負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)自我護(hù)理信心。

研究指出，醫(yī)囑與健康教育內(nèi)容的可操作性是影響患者治療依從性的重要因素[16]。因此在對患者進(jìn)行心理護(hù)理時應(yīng)及時肯定患者，表揚(yáng)其實際操作能力，使其感受到自我管理所獲得的成就感，從而增強(qiáng)其遵循醫(yī)囑的信念。本研究對居家護(hù)理的患者進(jìn)行表揚(yáng)與肯定，使用鼓勵性語言，鼓勵患者進(jìn)行積極的自我評價，如疾病管理、體質(zhì)量控制、規(guī)律生活等方面取得的階段性成就，從而消除患者心中顧慮，重拾健康生活的信心。信心的增強(qiáng)使患者改變被動依從的情況，對疾病自我管理能力的提高起到積極作用[17]。

綜上所述，羅森塔爾效應(yīng)護(hù)理可提高維持性血液透析患者情緒管理能力與自我管理能力，改善治療依從性，具有一定的臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本選取為一所醫(yī)院，代表性較差，且納入患者較少，觀察時間短，未對患者長期生存質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果可能存在一定偏倚。后續(xù)可進(jìn)行多中心、大樣本研究，以豐富研究結(jié)果。