潘英，王彬，郭瑩璐，宋思敏

隨著老年人口增多和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，需要人工氣道機(jī)械通氣支持治療的患者日漸增多，包括氣管插管(經(jīng)鼻、經(jīng)口)和氣管切開。經(jīng)鼻氣管插管由于具有創(chuàng)傷小、較經(jīng)口插管舒適性佳等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于需要人工氣道機(jī)械通氣支持的患者[1]。但長期留置經(jīng)鼻氣管插管會(huì)引起鼻竇炎等感染性并發(fā)癥[2]。鼻腔清潔是指使用特定裝置通過沖洗、擦洗、噴霧等方式對鼻腔進(jìn)行清潔，以減少鼻腔分泌物、鼻腔炎癥遞質(zhì)以及鼻腔微生物數(shù)量，增加黏膜纖毛清除率，促進(jìn)鼻黏膜恢復(fù)，維持鼻腔生理環(huán)境，降低鼻腔炎癥反應(yīng)及院內(nèi)感染，提高患者的舒適度[3]。鼻腔脫污的概念是指在鼻腔清潔的基礎(chǔ)上，在鼻腔局部加用抑制細(xì)菌生長的藥物來進(jìn)一步減少鼻腔細(xì)菌定植，從而達(dá)到預(yù)防感染的目的[4]。前期研究表明，鼻腔脫污可以降低留置鼻胃管老年患者痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、肺部感染發(fā)生率和咽炎發(fā)生率[5]。本研究擬探討鼻腔脫污法對長期留置經(jīng)鼻氣管插管的老年患者所致呼吸道感染相關(guān)并發(fā)癥的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年1月至2019年1月解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的留置經(jīng)鼻氣管插管患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為脫污組和常規(guī)組，每組各65例。研究期間，脫污組脫落或失訪病例12例，常規(guī)組脫落或失訪病例9例，至研究結(jié)束，共收集脫污組病例53例，常規(guī)組病例56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)鼻氣管插管患者；(2)65歲以上；(3)患者的基礎(chǔ)疾病主要包括：長期慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)導(dǎo)致呼吸衰竭，不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)容物返流等原因?qū)е码S時(shí)可能誤吸，上呼吸道損傷、狹窄、阻塞等影響正常通氣，食管氣管瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻炎、咽炎、鼻竇炎患者；(2)有鼻腔手術(shù)史；(3)免疫系統(tǒng)異?；颊撸?4)有呼吸系統(tǒng)之外的臟器功能衰竭；(5)30 d內(nèi)由于各種原因拔除氣管插管者或死亡患者。觀察終點(diǎn)：目前國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為氣管插管時(shí)間超過30 d為超長期氣管插管[6]，超長期氣管插管患者感染性并發(fā)癥增多，本研究以此為標(biāo)準(zhǔn)，以經(jīng)鼻氣管插管第30天為觀察終點(diǎn)。所有病例簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

按上述標(biāo)準(zhǔn)收集的病例，2組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病類型(長期慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭患者均為2型呼吸功能衰竭，骨折患者均為股骨頸骨折或股骨粗隆骨折需長期臥床)、插管原因等方面的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 脫污組與常規(guī)組經(jīng)鼻氣管插管老年患者的基線資料比較

1.2 方法 脫污組鼻腔脫污方法參考文獻(xiàn)[4]的方法(在用洗必泰皂行鼻腔清潔的基礎(chǔ)上在鼻腔局部加用莫匹羅星軟膏薄層均勻涂抹鼻腔黏膜)，并進(jìn)行了改良：用吸痰管吸凈分泌物后，應(yīng)用細(xì)消毒棉簽蘸生理鹽水插入氣管插管導(dǎo)管和鼻黏膜之間進(jìn)行鼻腔清潔，直至干凈無異常分泌物后，用細(xì)消毒棉簽蘸取約0.1 g莫匹羅星軟膏均勻薄層涂于導(dǎo)管和鼻黏膜表面，注意清潔時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎防止導(dǎo)管脫出和消毒棉簽折斷，其中應(yīng)同時(shí)清潔未留置導(dǎo)管側(cè)鼻腔，每日1次，余護(hù)理措施同常規(guī)組；常規(guī)組不行鼻腔脫污處理，僅行常規(guī)護(hù)理，包括棉簽蘸生理鹽水插入氣管插管導(dǎo)管和鼻黏膜之間進(jìn)行鼻腔清潔，輔以間斷叩背排痰、祛痰清肺儀治療。鼻腔和口咽分泌物的采集方法：用無菌棉棒留取置管側(cè)鼻腔分泌物行微生物學(xué)化驗(yàn)；用口咽拭子留取咽部分泌物行微生物學(xué)化驗(yàn)。由于氣管插管的時(shí)間超過30 d感染性并發(fā)癥顯著增多[6]，所以本研究所有標(biāo)本均在插管后第30天清晨行鼻腔護(hù)理之前留取。

1.3 觀察內(nèi)容 本研究觀察鼻腔分泌物革蘭氏陽性細(xì)菌陽性率和感染性并發(fā)癥(咽炎、鼻竇炎)的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間。采用革蘭氏染色法測定鼻腔分泌物的細(xì)菌種類。革蘭氏陽性細(xì)菌陽性率=(分泌物中發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性細(xì)菌的患者例數(shù)/患者總例數(shù))×100%；并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/患者總例數(shù))×100%。咽炎的診斷依據(jù)為口咽及鼻咽黏膜彌漫性充血、腫脹，腭弓及懸壅垂水腫，或伴有黏膜表面黃白色點(diǎn)狀滲出物[7]；鼻竇炎的診斷依據(jù)為鼻部有膿性分泌物并且鼻竇平片顯示鼻竇黏膜腫脹、竇腔混濁、密度增高或可見液面等表現(xiàn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻腔、口咽分泌物革蘭氏陽性菌陽性率比較 脫污組與常規(guī)組鼻腔分泌物革蘭氏陽性菌陽性率分別為20.8%(11例)和41.1%(23例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.237，P=0.022)。脫污組與常規(guī)組口咽分泌物革蘭氏陽性菌陽性率分別為7.6%(4例)和23.2%(13例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.077，P=0.024)。見表2。

2.2 咽炎、鼻竇炎發(fā)生率比較 脫污組與常規(guī)組咽炎發(fā)生率分別為11.3%(6例)和17.9%(10例)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.929，P=0.335)。脫污組與常規(guī)組鼻竇炎發(fā)生率分別為3.8%(2例)和14.3%(8例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.539，P=0.033)。見表2。

表2 脫污組與常規(guī)組經(jīng)鼻氣管插管老年患者臨床指標(biāo)比較[例(%)]

2.3 咽炎及鼻竇炎出現(xiàn)時(shí)間比較 脫污組與常規(guī)組咽炎出現(xiàn)時(shí)間分別為(19.67±7.67)d和(19.70±5.25)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。脫污組與常規(guī)組鼻竇炎出現(xiàn)時(shí)間分別為(25.00±3.00)d和(24.50±4.58)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 脫污組與常規(guī)組經(jīng)鼻氣管插管老年患者咽炎及鼻竇炎出現(xiàn)時(shí)間比較(d，x±s)

3 討論

經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣患者易發(fā)生鼻竇炎等感染，為此，應(yīng)提高護(hù)理人員在鼻腔護(hù)理方面的認(rèn)識。鼻腔清潔是指使用特定裝置通過沖洗、擦洗、噴霧等方式對鼻腔進(jìn)行清潔，以降低鼻腔炎癥反應(yīng)及院內(nèi)感染發(fā)生率，提高患者的舒適度[3]。鼻腔脫污是在鼻腔清潔的基礎(chǔ)上，加用抑制細(xì)菌生長的藥物來清除細(xì)菌。前期研究表明，鼻腔脫污可以降低留置鼻胃管老年患者痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、肺部感染發(fā)生率和咽炎發(fā)生率[5]。經(jīng)鼻氣管插管是氣管內(nèi)插管術(shù)的一種，是保障危重癥患者通氣的治療方式之一。但是經(jīng)鼻置管亦有較多的并發(fā)癥，包括潰瘍、聲音嘶啞、鼻中隔炎、鼻竇炎等[9]。同時(shí)，經(jīng)鼻置管會(huì)帶來強(qiáng)烈的不舒適感，引起患者心理方面溝通障礙、恐懼焦慮等。此時(shí)，如果再出現(xiàn)并發(fā)癥，會(huì)對患者心理產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，導(dǎo)致患者依從性下降，影響治療效果[10]。

本研究的鼻腔脫污法是在常規(guī)鼻腔護(hù)理的基礎(chǔ)上，在鼻腔局部加用抗菌藥物莫匹羅星軟膏。莫匹羅星軟膏為局部外用抗生素，對各種革蘭氏陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對耐藥金黃色葡萄球菌和某些革蘭氏陰性菌也有一定的抗菌作用，與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性。老年患者病情復(fù)雜、機(jī)體抵抗力下降[11]，而鼻腔黏膜在機(jī)體抵抗力降低或者局部受損時(shí)易發(fā)生革蘭氏陽性菌感染。鼻腔黏膜細(xì)菌定植的特性和莫匹羅星的抗菌譜為本研究采用莫匹羅星脫污法降低經(jīng)鼻氣管插管患者感染率提供了理論基礎(chǔ)和思路。預(yù)期該方法可以減少鼻腔分泌物及鼻腔微生物數(shù)量，促進(jìn)鼻黏膜恢復(fù)，維持鼻腔生理環(huán)境，降低鼻腔炎癥反應(yīng)及院內(nèi)感染發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，鼻腔脫污可以降低經(jīng)鼻氣管插管老年患者鼻腔分泌物、口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率和鼻竇炎發(fā)生率(P<0.05)，與預(yù)期研究結(jié)果相符，本研究為改善經(jīng)鼻氣管插管老年患者的預(yù)后提供了新的可操作性的方法，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。另外，脫污組與常規(guī)組咽炎發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因，推測可能與氣管插管患者咽炎的發(fā)生更多與導(dǎo)管的機(jī)械刺激影響有關(guān)。

本研究亦有一定的局限性。例如，受研究經(jīng)費(fèi)等限制，本研究設(shè)定的標(biāo)本采集的時(shí)間節(jié)點(diǎn)僅為觀察期的第30天，但是鼻腔分泌物革蘭氏陽性細(xì)菌是否在30 d內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)，本研究沒有涉及到。下一步，將根據(jù)細(xì)菌繁殖速率和抗菌素半衰期等因素，綜合考慮來設(shè)定更多的時(shí)間節(jié)點(diǎn)采集標(biāo)本，進(jìn)一步完善該項(xiàng)研究。另外，本研究采用棉簽清潔的方法，由于鼻腔置管后空間縮小，可操作空間小，用傳統(tǒng)棉簽進(jìn)行鼻腔置管后的清潔操作不甚方便。筆者擬設(shè)計(jì)簡便易行的鼻腔脫污裝置，在進(jìn)行臨床試用后申請專利進(jìn)一步推廣。