封凱旋，羅向陽，黃曉麗，馬斌

重癥中暑具有病情危急的臨床特點(diǎn)，即使得到及時(shí)有效的臨床對(duì)癥治療，因病救治無效的死亡率仍可高達(dá)10%～50%[1]。在臨床研究中較為明確的是，重癥中暑患者致死原因不僅僅完全是因熱暴露損傷而導(dǎo)致，更多是因熱暴露損傷后的各種并發(fā)綜合癥，這些繼發(fā)性病因可導(dǎo)致患者多器官功能衰竭而死亡[2]。重癥中暑預(yù)后預(yù)測(cè)是當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)。急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)是危重癥病情評(píng)估的常用手段，在重癥中暑病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)中體現(xiàn)出了一定的價(jià)值[3]。但是其在重癥中暑患者中的死亡預(yù)測(cè)價(jià)值仍需深入研究與探討。鑒于此，筆者以上海市第六人民醫(yī)院金山分院的重癥中暑病例為回顧性研究對(duì)象，觀察血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥中暑患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2010-2019年每年7-10月間上海市第六人民醫(yī)院金山分院就診的重癥中暑病例141例。其中男性76例，女性65例；年齡(36.8±3.4)歲，范圍22～30歲；中暑類型包括熱痙攣型19例，熱衰竭型46例，熱射病型76例，按預(yù)后情況分為存活病例組122例及病死病例組19例，2組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中暑的定義與分級(jí)診斷》[4]的重癥中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)納入病例的臨床病史資料齊全；(3)納入病例均成年，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其死性高?；A(chǔ)疾病(如心腦血管疾病、腎臟疾病)、免疫功能低下等；(2)二甲雙胍、核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、丙泊酚等用藥史病例；(3)臨床病史資料不全病例。

表1 存活病例組與病死病例組重癥中暑患者的基礎(chǔ)資料

1.2 方法 所有病例均采用重癥中暑標(biāo)準(zhǔn)集束化醫(yī)護(hù)方案，包括入院即刻快速降溫、快速擴(kuò)容、快速抗凝、臟器功能支持治療等治療[4]。入院即刻采用血?dú)夥治鰞x行動(dòng)脈血乳酸水平檢測(cè)，同時(shí)行APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估，并于治療6 h后復(fù)查動(dòng)脈血乳酸水平，血乳酸清除率=(治療前血乳酸水平-治療后血乳酸水平)/治療前血乳酸水平×100%[5]。記錄并統(tǒng)計(jì)所有病例預(yù)后情況，包括痊愈出院和因病救治無效死亡等情況，比較存活與病死病例的血乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分差異，并分析血乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分與死亡率的相關(guān)性，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)估血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥中暑死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組間采用t檢驗(yàn)分析差異；計(jì)數(shù)資料以百分比描述，組間采用χ2檢驗(yàn)分析差異；采用spearman秩相關(guān)性法分析血乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分與患者死亡的相關(guān)性，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)估血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分在患者死亡預(yù)測(cè)中的價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況分析 納入研究141例重癥中暑病例的構(gòu)成及預(yù)后情況交叉統(tǒng)計(jì)，經(jīng)救治，最終122例痊愈出院，19例因病救治無效死亡，病死率13.48%。19例病死病例中，熱痙攣型中暑病例0例，熱衰竭型中暑病例1例，熱射病型中暑病例18例。

2.2 血乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分分析 存活病例組的血乳酸清除率(89.34%)高于死亡病例組(10.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；存活病例組的APACHEⅡ評(píng)分[(10.71±2.87)分]低于死亡病例組[(24.63±4.51)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 存活病例組與病死病例組重癥中暑患者的血乳酸清除率及APACHEⅡ比較(x±s)

2.3 血乳酸清除率、APACHEⅡ與死亡的相關(guān)性 經(jīng)spearman秩相關(guān)性分析顯示乳酸清除率與死亡率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.812，P=0.003)；APACHEⅡ評(píng)分與死亡率呈正相關(guān)(r=0.748，P=0.008)。

2.4 血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ?qū)λ劳鲱A(yù)測(cè)的價(jià)值 校準(zhǔn)曲線顯示死亡預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)曲線和模型觀察線較為接近，Hosmer-lemeshow擬合度(Chi-square=9.606，P=0.024)，提示預(yù)測(cè)模型具有較佳校準(zhǔn)度。ROC曲線顯示以141例隨訪病例死亡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，單純血乳酸清除率、單純APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分在死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線均位于參考線之上。血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確率86.98%(AUC=0.869 8, 95%CI:0.656 7～0.948 1,P=0.003)，敏感性87.21%，特異性89.83%；單純血乳酸清除率預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確率73.48%(AUC=0.734 8, 95%CI:0.421 6～0.891 4,P=0.011)，敏感性73.09%，特異性73.54%；單純APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確率74.63%(AUC=0.746 3, 95%CI:0.439 1～0.875 2,P=0.014)，敏感性73.54%，特異性71.35%；血乳酸清除率聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性高于單純血乳酸清除率、單純APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡。見表3、圖1。

表3 單純血乳酸清除率、單純APACHEⅡ和血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ?qū)χ匕Y中暑患者的死亡預(yù)后判斷

圖1 死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線圖

3 討論

重癥中暑的致死率約在30%左右[6]。既往重癥中暑預(yù)后預(yù)測(cè)因素或方法較多，如年齡、生命體征平穩(wěn)性、格拉斯哥昏迷評(píng)分、瞳孔反應(yīng)、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸清除水平等[7-8]。由于血清乳酸在健康機(jī)體表達(dá)水平較低，但當(dāng)機(jī)體存在細(xì)菌、真菌感染或器官功能紊亂時(shí)可急劇升高2～4倍，繼發(fā)的多器官功能衰竭是重癥中暑病情發(fā)展和因病致死的重要因素，故血乳酸清除情況被廣泛應(yīng)用于重癥中暑的臨床病程監(jiān)控及預(yù)后判斷[9]。目前，國內(nèi)最常用重癥中暑臨床預(yù)后預(yù)測(cè)工具為APACHEⅡ評(píng)分，其根據(jù)患者年齡、機(jī)體狀況、機(jī)體反應(yīng)等因素進(jìn)行綜合評(píng)分，但該評(píng)分法操作較為復(fù)雜，無法快速對(duì)病情做出判斷，故在重癥中暑預(yù)后預(yù)測(cè)應(yīng)用中有一定的限制。重癥中暑病例極可能出現(xiàn)隱匿性繼發(fā)的多器官功能障礙綜合征，這對(duì)于APACHEⅡ評(píng)估準(zhǔn)確性也有較大的影響[10]。相對(duì)來說，單一性指標(biāo)進(jìn)行重癥中暑病例死亡預(yù)測(cè)的價(jià)值相對(duì)較低，故本研究分析血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥中暑病例死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

乳酸是機(jī)體糖代謝的中間產(chǎn)物，血液中乳酸表達(dá)水平主要受肝臟、腎臟等代謝器官合成速度及代謝能力影響[11]。在機(jī)體病理狀態(tài)下，重癥中暑患者繼發(fā)多器官功能不全綜合征就可導(dǎo)致乳酸表達(dá)水平升高，故血乳酸清除情況是重癥中暑患者病情進(jìn)展中的重要因素[12]。本研究顯示，存活病例的血乳酸清除率高于死亡病例，同時(shí)血乳酸清除率與死亡率呈負(fù)相關(guān)。本研究顯示，存活病例的APACHEⅡ評(píng)分低于死亡病例，APACHEⅡ評(píng)分與死亡率呈正相關(guān)。可見，APACEHⅡ評(píng)分和血乳酸清除率均與重癥中暑患者的死亡有著密切的相關(guān)性，是重癥中暑臨床預(yù)后預(yù)測(cè)的參考指標(biāo)。

本研究中，單純APACHEⅡ評(píng)分和單純?nèi)樗崆宄闆r作為重度中暑患者死亡情況預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率尚可，3項(xiàng)指標(biāo)均在70%以上。但由于重度中暑患者的檢測(cè)指標(biāo)變化范圍較大，且代償機(jī)制也較復(fù)雜，因此這在一定程度上會(huì)影響單一指標(biāo)在預(yù)測(cè)重度中暑死亡預(yù)測(cè)中的效能。本研究分析了血乳酸清除情況聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重度中暑患者死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值。校準(zhǔn)曲線顯示：死亡預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)曲線和模型觀察線較為接近，Hosmer-lemeshow擬合度(Chi-square=9.606，P=0.024)，提示預(yù)測(cè)模型具有較佳校準(zhǔn)度。另外ROC曲線顯示：血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性均在80%以上，高于單純血乳酸清除率和單純APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性，提示，血乳酸清除率聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分在重度中暑患者死亡預(yù)測(cè)中更具臨床價(jià)值。

綜上所述，重癥中暑患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，與存活重癥中暑患者相比，死亡重癥中暑患者的血乳酸清除率較低，APACHEⅡ評(píng)分較高，血乳酸水平聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分在重癥中暑患者死亡預(yù)測(cè)中具有較高的臨床價(jià)值，且優(yōu)于單純血乳酸清除率、單純APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。但與此同時(shí)，本研究有一定局限性：如樣本量較少，本研究僅收集到141例病例；再如本研究近檢測(cè)了入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分，無法反應(yīng)指標(biāo)隨時(shí)間變化趨勢(shì)對(duì)臨床預(yù)后的影響，在下一步研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行指標(biāo)的動(dòng)態(tài)研究。