陳雅茹，馬玲

卵巢癌被全球公認(rèn)是婦科腫瘤中最致命的惡性腫瘤[1],卵巢癌是第7個最常見的癌癥,是婦科惡性腫瘤中排名第2的死亡原因[2]。卵巢惡性腫瘤的預(yù)后取決于及時診斷、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)和系統(tǒng)治療。目前有很多腫瘤標(biāo)志物，及不同的預(yù)測模型在術(shù)前預(yù)測卵巢良惡性腫瘤，其中惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)(RMI)可能是最普遍接受和最簡單的模型。Jacobs于1990年，第一次提出了惡性風(fēng)險指數(shù)(risk of malignancy index，RMI)，這種預(yù)測模型結(jié)合超聲結(jié)果、絕經(jīng)狀態(tài)、血清CA125值，來綜合鑒別卵巢良惡性腫瘤，很大程度上彌補(bǔ)了術(shù)前腫瘤標(biāo)志物鑒別診斷良惡性腫瘤的不足[3]。1996年，Tingulstad等學(xué)者將惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)進(jìn)行改良，成了RMI1、RMI2，在1999年再次改良為RMI3。RMI2、RMI3在RMI1基礎(chǔ)上僅僅改變了評分標(biāo)準(zhǔn)，未增加新的納入標(biāo)準(zhǔn)。在2009年，Yamamoto等學(xué)者將超聲評估腫塊大小這一因素納入后提出了新的惡性腫瘤風(fēng)險指數(shù)RMI4。RMI通過預(yù)測模型的數(shù)學(xué)計算方法將血清CA125值、超聲評分、絕經(jīng)狀況及腫塊大小納入公式，來綜合預(yù)測卵巢腫瘤良惡性，明顯提高了術(shù)前鑒別卵巢良惡性的診斷能力。到目前為止，已經(jīng)建立了RMI1、RMI2、RMI3、RMI4 4種模型，并被臨床醫(yī)生普遍接受用于區(qū)分卵巢惡性腫瘤與良性腫瘤。胡鵬等[4]曾經(jīng)指出RMI對于術(shù)前鑒別卵巢上皮性腫瘤的良惡性有著重要的臨床價值，其診斷效能優(yōu)于常規(guī)的卵巢癌篩查指標(biāo)，但卵巢交界性腫瘤是影響其診斷效能的重要因素。故在使用RMI在術(shù)前鑒別卵巢良性和惡性時交界性腫瘤分組極其重要。2014版《WHO女性生殖器官腫瘤分類》中提出交界性卵巢腫瘤可以形成一個單獨的實體，與良性和惡性卵巢腫瘤不同，提出對卵巢交界性腫瘤可以采用交界性腫瘤/非典型增生性腫瘤或者低度惡性潛能腫瘤來命名[5]。孫立濤[6]曾研究4種RMI鑒別卵巢良性腫瘤及交界性腫瘤的意義，并得出陽性結(jié)果。

本研究目的是評估4種RMI對于術(shù)前鑒別卵巢良惡性腫瘤的可用性和性能特征，并比較當(dāng)交界性腫瘤歸入惡性腫瘤時和良性腫瘤時的診斷效能。通過統(tǒng)計學(xué)方法計算受試者工作特征曲線-曲線下面積(ROC-AUC)，對比4種RMI在術(shù)前鑒別惡性和良性腫瘤的臨床意義；并進(jìn)一步計算交界性腫瘤歸于何種性質(zhì)時RMI對診斷卵巢腫瘤良惡性的預(yù)測效果更佳，以便在術(shù)前對卵巢惡性和非惡性作出鑒別，幫助臨床醫(yī)生提前擬定患者治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年1月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院因卵巢腫塊手術(shù)的241例患者的臨床資料。患者年齡(45.30±16.92)歲，范圍14～88歲。所有患者均為首次治療，術(shù)前均未接受化學(xué)藥物治療，術(shù)后均有明確的病理診斷。

1.2 研究方法 收集所有患者的術(shù)前超聲檢查情況并統(tǒng)計其超聲得分、腫塊大小、絕經(jīng)狀態(tài)及血清CA125水平等。計算所有納入患者的RMI1、RMI2、RMI3、RMI4。(1)超聲評分：①雙側(cè)；②有實性或乳頭成分；③有分隔或多囊性；④腹水；⑤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，每項陽性指標(biāo)記錄為1個參數(shù)改變，并記錄腫塊最大長徑；(2)絕經(jīng)狀態(tài)：自然絕經(jīng)者≥1年或者絕經(jīng)前行全子宮切除術(shù)后年齡≥50歲視為絕經(jīng)后狀態(tài)，其余均視為絕經(jīng)前狀態(tài)；(3)CA125：手術(shù)前7 d在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢測；(4)腫塊大?。悍譃槟[塊<7 cm和≥7 cm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，如不符合正態(tài)分布的資料則采用中位數(shù)，四分位數(shù)表示；計量資料在不符合正態(tài)分布或方差齊性條件時，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，組間兩兩比較用Bonferroni校正法；多因素相關(guān)性分析用多元Logistic回歸模型分析，結(jié)果用校正后的優(yōu)勢比(odds ratios, OR)和與之相應(yīng)的95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)表示；通過ROC-AUC評價各指標(biāo)的診斷效能。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、超聲、絕經(jīng)狀態(tài)、腫塊大小和CA125水平與良性、交界性及惡性腫瘤的關(guān)系 241例患者經(jīng)術(shù)后病理確診為卵巢良性腫瘤90例、卵巢交界性腫瘤72例、卵巢惡性腫瘤79例。良性、交界性及惡性腫瘤患者間的年齡、超聲系數(shù)、絕經(jīng)狀態(tài)、腫塊大小及CA125水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 卵巢良性、交界性、惡性腫瘤患者患者年齡、超聲、絕經(jīng)狀態(tài)、腫塊大小及CA125水平比較(例)

2.2 4種RMI對于卵巢良性腫瘤、交界性腫瘤和惡性腫瘤的診斷效能 將所有患者按卵巢腫瘤性質(zhì)分為良性組、交界性組及惡性組，在良性、交界性及惡性組中分別比較4種RMI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且組間比較結(jié)果顯示，4種RMI中惡性組顯著性均高于交界性組，并高于良性組(P<0.01)。見表2。多元Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，相對于良性而言，RMI3每增加一個單位，患者屬于交界性的概率增加0.032倍(OR=1.032，P<0.01)，屬于惡性的概率增加0.032倍(OR=1.032，P<0.01)。見表3。

表2 卵巢良性、交界性及惡性腫瘤患者的4種RMI比較

表3 交界性組與惡性組4種RMI的多元Logistic回歸分析

2.3 4種RMI對于不同性質(zhì)卵巢腫瘤的診斷價值 將72例交界性腫瘤病例作為測定組，90例良性腫瘤病例的測定值設(shè)為對照組，描繪ROC曲線，4種RMI的ROC-AUC分別為0.678、0.797、0.802、0.793，且P均<0.05，其中RMI3的ROC-AUC面積最大。將79例惡性腫瘤病例作為測定組，90例良性腫瘤病例的測定值設(shè)為對照組，描繪ROC曲線，4種RMI的ROC-AUC分別為0.751、0.898、0.895、0.894，且P均<0.05，其中RMI2的ROC-AUC最大。將79例惡性腫瘤作為測定組，72例交界性腫瘤病例的測定值設(shè)為對照組，描繪ROC曲線，4種RMI的ROC-AUC分別為0.618、0.672、0.663、0.667，且P值均<0.05，其中RMI2的ROC-AUC最大。將151例惡性及交界性腫瘤病例設(shè)為測定組，90例良性腫瘤病例的測定值設(shè)為對照組，描繪ROC曲線，4種RMI的ROC-AUC分別為0.717、0.849、0.849、0.844，且P均<0.05，其中RMI2、3的ROC-AUC相等且最大。將79例惡性組病例設(shè)為測定組，162例良性及交界性腫瘤設(shè)為對照組，描繪ROC曲線，4種RMI的ROC-AUC分別為0.693、0.797、0.791、0.792，且P值均<0.05，其中RMI2的ROC-AUC最大。見表4。

表4 4種RMI對于卵巢良性、交界性及惡性腫瘤的診斷ROC曲線下面積(AUC)及相關(guān)數(shù)據(jù)

3 討論

在本研究中，良性、交界性及惡性腫瘤患者間的年齡、超聲系數(shù)、絕經(jīng)狀態(tài)、腫塊大小及CA125差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)相關(guān)研究，隨著年齡的增長，卵巢癌的發(fā)生率逐漸上升，至55歲年齡組達(dá)到頂峰(17.54/10萬)，隨之逐漸下降，大于85歲組下降到9.88/10萬[7]。在卵巢癌病例中，血清CA125水平可能升高，但也有指出該標(biāo)志物在其他生理或病理條件下，如月經(jīng)、妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病中也會出現(xiàn)異常升高[8]。超聲檢查是診斷盆腔腫瘤常用的輔助檢查，是診斷婦科病變的首選影像學(xué)方法，但有研究認(rèn)為，經(jīng)超聲雖然能判斷盆腔腫塊的物理性質(zhì)，且對盆腔腫塊良惡性的鑒別有一定的價值，但其陽性預(yù)測值較低，需結(jié)合臨床及其他檢查如敏感性和特異性均較高的腫瘤標(biāo)記物，以提高臨床符合率，減少漏診率[9]。CA125、年齡、彩超評分對術(shù)前診斷卵巢惡性腫瘤均有統(tǒng)計學(xué)意義，但若早期作為單一診斷卵巢惡性腫瘤的指標(biāo)，具有一定的偏差，若CA125、年齡和彩超聯(lián)合診斷卵巢惡性腫瘤，可進(jìn)一步提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。且在本研究中指出患者年齡對診斷卵巢惡性腫瘤具有統(tǒng)計學(xué)意義，是否可以考慮將年齡范圍納入到RMI預(yù)測模型中，也是值得進(jìn)一步探究的地方。

在本研究中，將卵巢良性、交界性及惡性腫瘤的4種RMI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較結(jié)果顯示，4種RMI均為惡性顯著高于交界性且高于良性(P<0.01)。將卵巢良性腫瘤、交界性腫瘤及惡性腫瘤兩兩分組，并將交界性腫瘤分別歸于良性腫瘤及惡性腫瘤時計算ROC-AUC，得出4種RMI對于診斷卵巢良性和惡性腫瘤組時具有較高的診斷效能(P<0.01)，且在本研究中RMI2的診斷效能最高，并得出4種RMI對于術(shù)前鑒別卵巢惡性腫瘤和良性腫瘤均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。目前對于何種RMI系統(tǒng)的診斷效能最高的問題仍存在爭議。樓海亞等[10]曾指出在RMI的4個評分系統(tǒng)中，RMI2評分系統(tǒng)最佳；然而Simsek等[11]指出在RMI的4種評分系統(tǒng)中，RMI1的評分系統(tǒng)最優(yōu)。本研究指出4種RMI評分系統(tǒng)對于初步鑒別卵巢惡性和良性腫瘤是具有意義的，然而本研究的結(jié)果不同于其他學(xué)者的研究結(jié)果的可能原因是與病例數(shù)量、病理類型、比較方法等選擇有關(guān)，故對于某種評分系統(tǒng)診斷效能更高，仍然需要更大的樣本量來做統(tǒng)計學(xué)分析。

卵巢交界性腫瘤被稱為低度惡性潛能腫瘤[10-11]，但在本研究中將卵巢交界性腫瘤分別歸入良性腫瘤及惡性腫瘤時，計算4種RMI對卵巢腫瘤的診斷效能，其結(jié)果均未超過4種RMI對卵巢良性、惡性腫瘤的診斷效能。值得一提的是，當(dāng)交界性腫瘤歸于惡性腫瘤時，其4種RMI的診斷效能均高于交界性腫瘤歸于良性腫瘤的結(jié)果。故在使用RMI預(yù)測卵巢良惡性腫瘤時，應(yīng)將卵巢交界性腫瘤看成一個與良性和惡性卵巢腫瘤不同的單實體。

總之，對于在術(shù)前鑒別診斷卵巢惡性和非惡性腫瘤仍然需要更多的分析，目前有很多卵巢癌預(yù)測模型，腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，但都有一定的不準(zhǔn)確性，故在以后可以聯(lián)合預(yù)測模型、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查聯(lián)合篩查，提高術(shù)前診斷卵巢惡性腫瘤的敏感性和特異性。