司進(jìn)枚，王茜，陳民，徐小國，李青青

在我國引起肝硬化的主要原因是乙型肝炎，其是由于乙型肝炎病毒(HBV)引起的一種以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅静1]。肝衰竭中常見的類型為肝功能衰竭，主要是指患者在慢性肝炎的基礎(chǔ)上，短時間內(nèi)出現(xiàn)了亞急性或急性肝功能失代償[2]。乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病情危急、病死率較高，預(yù)后結(jié)局較差，對人們的身體健康造成了不良的影響，但在臨床上對于該疾病的有效治療藥物較少，只能對患者進(jìn)行對癥支持治療[3-4]。因此通過研究造成乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者的主要原因，為臨床上的對癥治療及評估等提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月至2018年2月在沭陽縣人民醫(yī)院住院的205例肝炎失代償肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者為研究對象，回顧性分析205例患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能衰竭診斷符合2018版肝衰竭診治指南[5]；②所有入選研究對象經(jīng)癥狀、體征、病史、超聲及CT影像學(xué)檢查均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會2019年慢性乙型肝炎防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③臨床資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟；②合并其他功能不全者；③其他肝炎病毒感染、藥物、酒精性肝病等；④原發(fā)性肝癌者。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患者入院時晨起空腹靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等臨床指標(biāo)[總膽紅素(TBIL)、血尿素氮(BUN)、白細(xì)胞(WBC)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、血肌酐(SCr)、肝功能Child-pugh評分[7]、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、終末期肝病模型(MELD)評分[8]、膽堿酯酶(CHE)、總膽固醇(TC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)]常規(guī)檢查。肝功能Child-pugh評分主要包括總膽紅素、PT、白蛋白、肝性腦病及腹水五個指標(biāo)，評分越低，提示肝功能越好。終末期肝病模型(MELD)評分在臨床上常用來反應(yīng)肝功能情況，評分越低提示肝功能越好，MELD分值=0.378ln[膽紅素(mg/dl)]+1.12ln(INR)+0.95ln[肌酐(mg/dl)]+0.64(病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。使用二分類Logistic回歸分析對多因素進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存現(xiàn)狀分析 205例患者中，隨訪6個月，其中121例患者死亡，84例生存。死亡率為59.02%，依據(jù)隨訪終點(diǎn)患者的生存狀態(tài)分為生存組84例及死亡組121例。

2.2 乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死率單因素分析 生存組及死亡組之間乙肝病史、家族史、性別、肝硬化病史、合并高血壓、高血脂、AST、合并糖尿病、既往治療史及ALB之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，生存組ALT、TBIL、INR、BUN、SCr、WBC、Child-pugh評分、MELD評分均低于死亡組(P<0.05)，生存組CHE、TC、Hb、PLT、Na+均高于死亡組(P<0.05)，死亡組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組患者(P<0.05)。見表1。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 死亡組患者感染、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、腹水、肝腎綜合征及上消化道出血發(fā)生率均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.4 乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死的多因素Logistic回歸分析 為進(jìn)一步探討導(dǎo)致乙肝失代償肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死的相關(guān)因素，以是否影響乙肝失代償肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死為因變量(否=0，是=1)，以單因素中具有意義的項(xiàng)為自變量進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MELD評分>20分，合并肝性腦病、TBIL>20.00 μmol/L及合并上消化道出血均為影響患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.34、5.32、3.44、7.28，P<0.05)。本研究中患者TIBL最大值為43.92 μmol/L，最小值為4.92 μmol/L，中位數(shù)為13.21 μmol/L，較小四分位數(shù)為10.27 μmol/L，較大四分位數(shù)為20.00 μmol/L。見表3。

表3 乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肝臟在機(jī)體中參與了合成、解毒、代謝、生物轉(zhuǎn)化、免疫防御及分泌等功能，但當(dāng)受到多種外界因素的損害時，會造成大量的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致上述功能出現(xiàn)失代償或嚴(yán)重障礙等，肝衰竭是指機(jī)體所表現(xiàn)出以黃疸、肝性腦病、腹水及凝血機(jī)制障礙等為主的一組臨床癥候，肝衰竭患者的肝功能會在短期內(nèi)出現(xiàn)急劇惡化，且病死率較高，預(yù)后情況較差[9-10]。在我國引起肝衰竭的主要原因是由于乙型肝炎病毒的感染，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國有約10%的人口感染乙型肝炎病毒[11-12]。在臨床上將肝衰竭分為慢性肝衰竭、肝功能衰竭、亞急性肝衰竭以及急性肝衰竭，肝功能衰竭在我國較為常見，乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病情危急，死亡率較高，預(yù)后效果不佳，對人們的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。但由于目前對于本病有效的治療藥物較為缺乏，所以臨床上常給予對癥治療，以降低疾病對患者造成的威脅，延長生命[13]。有研究顯示臨床上影響肝功能衰竭的預(yù)后因素較多，MELD評分、TBIL、腹水及肝性腦病均是影響肝功能衰竭的預(yù)后及發(fā)生因素，在我國肝衰竭防治指南中提出在臨床上TBIL、PT、SCr等因素均對肝衰竭的預(yù)后具有一定的參考意義[14]。但由于這些因素之間相互作用，并不能進(jìn)一步證實(shí)每個單因素之間的相互關(guān)系對肝功能衰竭預(yù)后的影響，因此本研究使用二分類Logistic回歸分析影響乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者的因素，以為提高患者的生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后情況提供參考依據(jù)。

MELD評分主要是用于評價經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后患者的生存率情況[15]。本研究數(shù)據(jù)中顯示死亡組患者M(jìn)ELD評分高于生存組(P<0.01)，且MELD評分是影響乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.34)。MELD評分中主要包括INR、SCr、TBIL等指標(biāo)，其中SCr主要是用來反映腎功能衰竭分期情況和分期以及腎功能損傷情況的常用指標(biāo)，TBIL及INR則常用來反映肝臟排泄功能及肝臟合成功能。目前臨床上常使用MELD評分反映肝功能衰竭、亞急性肝衰竭以及急性肝衰竭患者的預(yù)后評估情況，有助于為臨床上的早期預(yù)防及早期干預(yù)提供參考依據(jù)，MELD評分越高表明肝病損害情況越嚴(yán)重。

肝臟是血清膽紅素代謝的主要場所，肝臟衰竭患者由于肝功能出現(xiàn)嚴(yán)重受損導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，膽紅素代謝出現(xiàn)障礙，血清膽紅素水平顯著升高[16-17]。臨床上常使用TBIL水平來反應(yīng)肝細(xì)胞損害的情況，其與肝衰竭預(yù)后情況具有相關(guān)性，是預(yù)測肝臟貯備功能較為可靠的指標(biāo)。本研究數(shù)據(jù)中顯示TBIL水平是影響患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.44)。在多因素分析中，肝性腦病及上消化道出血均是乙肝失代償期肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.32、7.28)。由于機(jī)體出現(xiàn)肝衰竭，機(jī)體內(nèi)的肝功能會出現(xiàn)惡化情況，且可能會因凝血功能障礙或免疫機(jī)制降低等原因出現(xiàn)多種并發(fā)癥。多器官功能衰竭的主要原因是由于機(jī)體的并發(fā)癥之間會相互影響[18-19]。

綜上所述，TBIL、MELD評分、肝性腦病以及上消化道出血均是乙肝失代償肝硬化并發(fā)肝功能衰竭患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床上對患者的病情發(fā)展程度及預(yù)后診斷等提供理論依據(jù)。