陳懿，周海燕，吳明花，戈曉華，俞群，朱圣媚，王瑛，袁佳妮

先天性腎積水(congenital hydronephrosis, CHn)是一種先天性腎臟畸形，指患兒在胎兒起就存在的腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張[1]。目前臨床達(dá)成的治療共識(shí)為：先緩解患兒梗阻部位的腎積水癥狀，減緩積水對(duì)腎臟功能造成進(jìn)一步的損害，臨床治療的主要方法為予以患兒經(jīng)皮腎盂造瘺置管手術(shù)。腎盂造瘺術(shù)的目的是引流腎盂，改善腎功能，減輕腎盂和腎實(shí)質(zhì)感染，但術(shù)后腎盂又可因造瘺而反復(fù)感染，影響腎功能，同時(shí)還會(huì)對(duì)患兒的社會(huì)心理問(wèn)題以及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[2]。隨著生物醫(yī)學(xué)模式逐漸被生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式所替代，腎臟造瘺患兒的治療目標(biāo)不僅僅是治愈疾病，而且還要注重提高腎臟造瘺期間患兒的生活質(zhì)量和改善患兒及家長(zhǎng)的社會(huì)心理問(wèn)題[3]。奧馬哈分類(lèi)系統(tǒng)作為一個(gè)問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)，將患兒延續(xù)護(hù)理中所出現(xiàn)的各項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有效的分類(lèi)并實(shí)施護(hù)理干預(yù)，最終對(duì)患兒的結(jié)局情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有機(jī)地將問(wèn)題、干預(yù)、評(píng)價(jià)3個(gè)部分組成綜合的系統(tǒng)，其應(yīng)用價(jià)值已被廣泛認(rèn)可[4]。該系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理研究等多個(gè)領(lǐng)域，且有相關(guān)研究表明，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)在慢性疾病的疾病護(hù)理中取得了良好的效果[5]，具有可靠性、有效性，方便性。本研究通過(guò)回顧性分析146例腎造瘺患兒的臨床資料，旨在探討應(yīng)用奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)腎臟造瘺患兒實(shí)施置管期間延續(xù)性護(hù)理的效果研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年8月至2017年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒泌尿外科收治的73例腎臟造瘺患兒為對(duì)照組，將2017年2月至2019年1月收治的73例腎臟造瘺患兒為干預(yù)組。干預(yù)組男性患兒46例，女性患兒27例；年齡(2.00±3.09)歲，年齡范圍0～9歲。對(duì)照組男性患兒59例，女性患兒14例；年齡(1.04±2.09)歲，年齡范圍0～7歲。2組患兒的一般情況，如性別、年齡、腎造瘺置管數(shù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒手術(shù)前均經(jīng)過(guò)核素、超聲影像學(xué)、膀胱造影確診；(2)各年齡段患兒的思維、表達(dá)能力、智力均符合正常標(biāo)準(zhǔn)，患兒的監(jiān)護(hù)人均同意并愿意配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重疾患；(2)臨床資料不完整者；(3)中途退出研究者；(4)有智力障礙、溝通障礙、精神疾患的患者。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用小兒泌尿外科一般常規(guī)護(hù)理及健康宣教，內(nèi)容包括：在住院期間按臨床路徑予以患兒及家長(zhǎng)圍手術(shù)期的指導(dǎo)、健康教育，延續(xù)護(hù)理期間按出院健康宣教進(jìn)行藥物、飲食、操作技能的各項(xiàng)指導(dǎo)等。出院后延續(xù)護(hù)理期間，患兒每個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪1次，復(fù)診時(shí)再次評(píng)估，予以患兒健康指導(dǎo)。干預(yù)組患兒在對(duì)照組患兒的延續(xù)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)估的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)或改善治療方案。具體實(shí)施方法：(1)成立奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護(hù)理組：由5名具備豐富小兒泌尿外科護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的護(hù)理人員及2名高職稱(chēng)的醫(yī)護(hù)人員組成延續(xù)護(hù)理干預(yù)小組，在延續(xù)護(hù)理開(kāi)展前對(duì)延續(xù)護(hù)理組組員進(jìn)行有關(guān)奧馬哈系統(tǒng)的概念、使用方法、評(píng)價(jià)工具及先天性腎臟造瘺治療護(hù)理的理論知識(shí)培訓(xùn)，力求每位組員能熟練掌握奧馬哈系統(tǒng)的使用程序及其重要意義。(2)奧馬哈系統(tǒng)的具體使用實(shí)施：①延續(xù)護(hù)理組成員落實(shí)培訓(xùn)后，為每一位居家護(hù)理的患兒建立個(gè)案管理檔案，根據(jù)每位患兒的實(shí)際情況制定個(gè)體化的出院治療護(hù)理計(jì)劃；通過(guò)門(mén)診、電話(huà)隨訪，輔以網(wǎng)絡(luò)QQ群、微信平臺(tái)針對(duì)患者的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。具體實(shí)施時(shí)段，在第1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，第2、3個(gè)月每半個(gè)月隨訪1次，每次隨訪時(shí)間約10～20 min，教授腎臟造瘺留置導(dǎo)管居家護(hù)理期間的飲食、藥物抗感染、更換引流袋等相關(guān)知識(shí)、操作技能、遵醫(yī)行為情況，動(dòng)態(tài)了解病情及轉(zhuǎn)歸情況、分析患兒及照護(hù)者的心理應(yīng)對(duì)能力狀態(tài)等，同時(shí)對(duì)患兒在康復(fù)過(guò)程中所出現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題予以指導(dǎo)和糾正。了解并確定患兒的治療情況及心理、生理變化，從生理、健康、心理、社會(huì)等領(lǐng)域?qū)純杭凹彝ゴ嬖诘膯?wèn)題進(jìn)行分析，通過(guò)奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)將問(wèn)題歸類(lèi)于42個(gè)項(xiàng)目，結(jié)合患兒的具體健康問(wèn)題制定相應(yīng)的康復(fù)診療計(jì)劃。居家延續(xù)護(hù)理期間的全過(guò)程由照護(hù)者配合完成。②心理支持：腎臟造瘺置管容易造成患兒及照護(hù)者心理狀態(tài)的負(fù)面影響，甚至出現(xiàn)抑郁、憤怒、孤獨(dú)等負(fù)面情緒，對(duì)于患兒疾病的康復(fù)極其不利。針對(duì)以上的護(hù)理問(wèn)題，延續(xù)護(hù)理小組成員對(duì)患兒及照護(hù)者動(dòng)態(tài)給予心理支持、疏導(dǎo)、溝通、宣泄，讓患兒及照護(hù)者具有溫暖、安全感，同時(shí)聯(lián)合醫(yī)院社工部門(mén)予以經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的支持，給予患兒及照護(hù)者更多的支持和關(guān)愛(ài)，幫助患兒緩解或消除不良的心理情緒，提高患兒和照護(hù)者對(duì)延續(xù)護(hù)理治療的配合度與積極性。③活動(dòng)能力：為腎臟造瘺患兒及照護(hù)者介紹置管期間安全活動(dòng)的方法和注意要點(diǎn)等。④照護(hù)者溝通平臺(tái)：深入社區(qū)家庭，為腎臟造瘺患兒舉辦聯(lián)誼講座，促進(jìn)患兒及照護(hù)者之間的聯(lián)系，相互支持，共同加深對(duì)疾病相關(guān)治療護(hù)理知識(shí)的掌握，增進(jìn)護(hù)患、醫(yī)患之間的信任和情感交流，以期樹(shù)立對(duì)疾病的治療與康復(fù)自信。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 針對(duì)2組患兒的社會(huì)和心理各領(lǐng)域、生活質(zhì)量以及對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度進(jìn)行比較。(1)一般資料問(wèn)卷：由延續(xù)護(hù)理小組自行編制，包括患兒年齡、家庭成員狀況、經(jīng)濟(jì)狀況，主要照護(hù)者年齡、學(xué)歷、職業(yè)。(2)社會(huì)心理狀況：包括社交能力、心理健康、人際關(guān)系以及與社區(qū)資源的溝通。采用Likert分等級(jí)數(shù)字測(cè)量法[6]，每項(xiàng)問(wèn)題的總分是認(rèn)知、行為、狀況三方面之和，得分范圍是3～15分。評(píng)分越低表明心理狀況問(wèn)題越嚴(yán)重。(3)患者生活質(zhì)量：延續(xù)護(hù)理小組使用簡(jiǎn)明健康狀態(tài)評(píng)估量表(SF-36)[7]對(duì)整個(gè)延續(xù)護(hù)理過(guò)程的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括患者的生理機(jī)能、軀體功能、生理職能、精神健康、精力、情感職能、社會(huì)功能及一般健康狀態(tài)，共計(jì)36項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目的評(píng)價(jià)范圍為0～100分?；颊叩纳钯|(zhì)量越高，則評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)越高。(4)對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度：使用自行編制的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果分為：不滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意，最終對(duì)護(hù)理的總體滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)為：各條目滿(mǎn)意度的累計(jì)評(píng)價(jià)分值/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)匯總后，經(jīng)雙人核對(duì)，并雙人錄入信息數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對(duì)照組腎臟造瘺患兒社會(huì)心理狀況評(píng)分比較 對(duì)照組護(hù)理前后社會(huì)心理領(lǐng)域評(píng)價(jià)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組患兒護(hù)理后社會(huì)心理個(gè)領(lǐng)域評(píng)分均明顯升高，且明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組腎臟造瘺患兒社會(huì)心理狀況評(píng)分比較(分，x±s)

2.2 干預(yù)組與對(duì)照組腎臟造瘺患兒的生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組患兒經(jīng)過(guò)護(hù)理后的生活質(zhì)量評(píng)分均較護(hù)理前有著明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患兒各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組腎臟造瘺患兒生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，x±s，每組n=73)

2.3 干預(yù)組與對(duì)照組腎臟造瘺患兒護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 干預(yù)組患兒的護(hù)理總滿(mǎn)意度(93.15%)明顯高于對(duì)照組患兒(76.71%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組腎臟造瘺患兒護(hù)理滿(mǎn)意度比較(例)

3 討論

先天性腎臟積水是小兒泌尿外科常見(jiàn)的一種先天性疾病，其病因包括膀胱輸尿管返流、輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部梗阻和后尿道瓣膜等引起，其中腎盂輸尿管連接部梗阻最為多見(jiàn)[8]。目前臨床治療方案中對(duì)于重度的腎臟積水患兒，先施行經(jīng)皮腎臟穿刺造瘺置管手術(shù)，暫時(shí)緩解梗阻，減輕對(duì)腎臟功能的損害，之后再行梗阻部位重建手術(shù)治療[9]。

3.1 奧馬哈分類(lèi)系統(tǒng)模式下的延續(xù)護(hù)理可提高患兒社會(huì)心理狀況適應(yīng)能力 腎造瘺患兒的照護(hù)者及家庭由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，居家護(hù)理期間由于照護(hù)不當(dāng)，患兒極易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石形成、造瘺管滑脫等影響疾病治愈的情況?；純涸诰蛹易o(hù)理期間需留置腎造瘺管，留置過(guò)程也給患兒及家庭帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，患兒和家長(zhǎng)極易出現(xiàn)焦慮、自卑、緊張、沮喪等不良情緒。通過(guò)研究，延續(xù)護(hù)理小組對(duì)于患兒及家庭成員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，干預(yù)組患兒通過(guò)護(hù)理后在社交能力、心理健康、人際關(guān)系、與社區(qū)資源的溝通方面評(píng)分高與對(duì)照組。基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性照護(hù)模式對(duì)促進(jìn)患兒照護(hù)者構(gòu)建疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，提高疾病居家照護(hù)能力和增強(qiáng)照護(hù)者的心理正性防御能力有很大的幫助[9]。

3.2 奧馬哈分類(lèi)系統(tǒng)模式下的延續(xù)護(hù)理可提高患兒生活質(zhì)量 研究表明，患者的配合度對(duì)手術(shù)的成功率有著重要的影響，而配合度與患者社會(huì)心理狀況評(píng)分有著直接的聯(lián)系[10]。因此，腎造瘺患者基于奧馬哈分類(lèi)系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理管理模式是醫(yī)療護(hù)理人員共同努力的目標(biāo)，用以改善患者及家庭的社會(huì)心理狀況，提高患者的生活質(zhì)量[11]。延續(xù)護(hù)理過(guò)程中，干預(yù)組患兒及家庭的生活質(zhì)量評(píng)分在護(hù)理后明顯高于護(hù)理前，且干預(yù)組各階段的生活質(zhì)量各個(gè)維度評(píng)估得分與對(duì)照組之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 奧馬哈分類(lèi)系統(tǒng)模式下的延續(xù)護(hù)理可提高患兒家長(zhǎng)滿(mǎn)意度 奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)通過(guò)引導(dǎo)患兒及照護(hù)者的積極參加，建立了良好的人際關(guān)系，提高了社交能力，有助于促進(jìn)腎臟造瘺患兒的人格發(fā)展，家長(zhǎng)滿(mǎn)意度增高，與既往研究結(jié)果一致[12]。

本研究將奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)應(yīng)用于先天性腎積水施行腎臟造瘺手術(shù)患兒居家延續(xù)護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)不同家庭、不同年齡、不同認(rèn)知度的患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，減輕了患兒及家長(zhǎng)在延續(xù)護(hù)理過(guò)程中的負(fù)性情緒，提高了患兒的生活質(zhì)量、社會(huì)心理適應(yīng)能力和護(hù)理滿(mǎn)意度，且更易被患兒所接受，可作為腎臟造瘺患兒延續(xù)護(hù)理首選的護(hù)理干預(yù)模式。