陳井霞，楊森典，吳杲

臨床藥師在進一步提高醫(yī)院合理用藥水平的過程中發(fā)揮著不可取代的作用?？垢腥臼桥R床藥物治療的重要環(huán)節(jié)，但由于抗菌藥物種類繁多，每一類甚至每一種均有各自特有的抗菌譜，同時臨床使用抗菌藥物不僅以治療感染為目的，還以預防感染為目的，臨床應用抗菌藥物普遍存在著藥物選擇、用藥時機、用藥劑量、用藥療程等不規(guī)范現象，常會導致臨床效果不理想，抗菌藥物過度濫用甚至導致了超級耐藥細菌的產生[1-6]。筆者將長海醫(yī)院虹口院區(qū)藥師深入臨床前后呼吸內科住院患者抗菌藥物使用情況進行綜合分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 抽取長海醫(yī)院虹口院區(qū)呼吸內科使用抗菌藥物的病歷(結核病歷除外)，將2013年7月至2014年6月臨床藥師沒有直接參與的呼吸內科1 036份病歷設為對照組：男性606例，女性430例，年齡(69.6±16.4)歲，范圍17～99歲；住院時間(13.4±11.5)d,范圍1～70 d。收取2015年7月至2016年6月臨床藥師深入臨床直接參與整個治療過程對用藥給予合理化干預的956份病歷為干預組：男性587例，女性329例；年齡(71.7±18.3)歲，范圍14～104歲；住院時間(14.3±10.4)d, 范圍1～70 d。2組資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方式 臨床藥師直接深入呼吸內科，參與臨床廣泛的藥物治療過程包括查房及會診，重點工作是積極配合臨床查找不合理用藥因素，在呼吸內科開展抗菌藥物使用知識專題講座，定期向醫(yī)務人員通報衛(wèi)生部有關抗菌藥物專項治理的規(guī)范與措施，根據衛(wèi)生部文件和該院實際需要制定的抗菌藥分級目錄和使用規(guī)范，定期對呼吸內科抗菌藥物使用率和使用抗菌藥物的合理性進行考核。

表1 藥學干預前后呼吸內科抗菌藥物使用情況統(tǒng)計表[例(%)]

1.3 評價指標 查閱點評呼吸內科住院病歷及處方，查看抗生素醫(yī)囑(抗結核藥除外)及處方，記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、住院時間、抗生素使用情況(包括細菌學檢查及藥敏試驗和抗菌藥物種類名稱、用法與用量、給藥途徑、給藥時間及聯合用藥情況等)，分析患者是否有抗生素用藥指征、抗生素選用是否恰當、抗生素用法、用量、療程是否正確合理、是否出現不良反應等，多層面充分評估抗生素使用的合理性。按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[7]將抗菌藥物分為3級，即非限制使用級、限制使用級及特殊使用級。其中采用《中國藥典》推薦的限定日劑量(DDD)為指標分析方法，計算用藥頻度(DDDs)。其中DDD值參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用DDD值標準，DDDs=(該藥年消耗數量×規(guī)格)/該藥DDD值，DDDs越大表明該藥臨床使用頻率越高。同時應用藥物利用指數(drug utilization index，DUI)作為判斷醫(yī)師合理用藥的標準，DUI=DDDs/實際用藥天數，DUI≤1為合理，反之為不合理。抗菌藥物使用強度(antibacterial use densily，AUD)以平均每日每百張床位消耗抗菌藥物的DDD數表示，AUD=(累計DDDs/同期收治患者人天數)× 100，收治患者人天數=同期出院患者總數×同期患者平均住院天數[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有分析均以SPSS 13.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用單因素方差分析，其中多組資料兩兩比較采用LSD多重檢驗；計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況及分布特征(抗結核藥除外) 2組抗菌藥物使用情況比較，干預組單聯使用抗菌藥物明顯高于對照組，二聯和三聯及以上抗菌藥物使用明顯低于對照組(P<0.01)。具體干預前后抗菌藥物使用情況見表1。

2.2 抗感染效果 2組患者呼吸道感染控制率、住院期間呼吸道急重癥搶救成功率比較差異均無統(tǒng)計學意義；藥學干預后平均住院費用明顯低于干預前(P<0.01)。見表2。

表2 對照組與干預組患者抗感染效果比較

2.3 抗菌藥物使用合理性分析 干預組臨床醫(yī)師在抗菌藥物適應證、品種選擇、用法用量、聯合用藥、換藥和療程等方面均有顯著的改善(P<0.01)。臨床醫(yī)師使用抗菌藥物趨于合理。見表3。

2.4 抗菌藥物使用頻度及藥物利用指數比較 干預組累計使用抗菌藥物為992例次，對照組為1 297例次。呼吸內科抗菌藥物用藥頻度前5位及其藥物利用指數比較可以看出，對照組DUI均>1，干預組DDDs明顯下降，DUI也明顯降低，DUI≤1的有2個品種。見表4。

表3 對照組與干預組呼吸內科抗菌藥物使用合理性分析[例(%)]

表4 對照組與干預組呼吸內科用藥頻度前5位抗菌藥物及藥物利用指數比較

2.5 抗菌藥物使用強度比較 干預組呼吸內科非限制級抗菌藥物、限制級抗菌藥物、特殊級抗菌藥物這3類抗菌藥物使用強度均明顯下降(P<0.01)。見表5。

表5 對照組與干預組呼吸內科抗菌藥物使用強度比較

2.6 藥敏試驗送檢率比較 藥學干預后呼吸內科藥敏試驗送檢率明顯提高(P<0.01)。見表6。

表6 對照組與干預組呼吸內科藥敏試驗送檢率比較(%)

3 討論

抗菌藥物是臨床治療的重要手段，同時抗菌藥物的不合理現象也普遍存在。近十年中我國不僅專門出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，并在全國范圍內開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動。世界衛(wèi)生組織(WHO)也制訂了遏制抗菌藥物耐藥的全球戰(zhàn)略。事實上呼吸內科收住患者疾病以感染為主，患者的疾病主要為社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重和支氣管擴張等，抗菌藥物使用率很高，大多均為治療性使用。筆者在臨床發(fā)現呼吸內科臨床實際中，抗菌藥物的不合理用藥主要是習慣性用藥導致，本次調查結果顯示，臨床藥師深入呼吸內科一線進行藥學干預后，抗菌藥物的使用率及二聯和三聯以上聯合使用抗菌藥物比率均有所下降，而單獨使用抗菌藥物的比率上升；在臨床治療效果上，呼吸道感染控制率和呼吸道急重癥搶救率卻沒有變化，而平均住院費用卻下降，說明藥學干預后呼吸內科抗菌藥物的使用更具針對性。通過合理用藥分析，在抗菌藥物的選擇、適應證、用法用量、療程和抗菌藥物聯合用藥、品種更換等均有不同程度的提高。該院臨床藥師的藥學干預取得了明顯的臨床效果。

抗菌藥物使用強度現已被國內外廣泛用于評估住院患者抗菌藥物應用水平。大量不適當地應用抗菌藥物不僅增加了患者住院費用，而且可能增加醫(yī)院耐藥菌株的流行與傳播，成為醫(yī)院獲得性感染的重要來源。從調查數據分析可以發(fā)現，呼吸內科抗菌藥物使用強度較高，通過分析發(fā)現該科主要存在抗菌藥物分級管理不合格、聯合用藥及用藥劑量偏高、改變劑量或換藥無指征、選藥錯誤、治療性用藥時間過長等問題。因此，臨床藥師應當定期對醫(yī)務人員進行合理應用抗菌藥物的相關法律法規(guī)、濫用抗菌藥物的危害等培訓，進一步落實抗菌藥物的分級管理制度、加強專項點評抗菌藥物醫(yī)囑等行政手段與技術手段相結合，促進抗菌藥物的合理使用。本研究結果顯示藥師干預后大多抗菌藥物的DDDs 均有所下降，其中排列于前5位的抗菌藥物也出現變化，DUI則明顯趨于合理。非限制級抗菌藥物、限制級抗菌藥物、特殊級抗菌藥物的DUI均有不同程度的下降?！?011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求二級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用強度要控制在每天40DDD/100人，該院通過臨床藥師干預呼吸科AUD己呈明顯下降趨勢，雖然沒有達標，但呼吸內科有其特殊性，大多為感染性疾病，不能完全按整個醫(yī)院的標準來衡量抗菌藥物使用的重點科室，因此筆者認為該院呼吸內科的AUD基本達到合理使用抗菌藥物的要求。

原衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求特殊使用級抗菌藥物藥敏試驗送檢率不低于80%，這個在藥學干預前已經達標，經過臨床藥師進一步干預后，藥敏試驗送檢率進一步提高。筆者在臨床發(fā)現，經過臨床藥師與醫(yī)生相互配合，現在臨床醫(yī)生雖然在用藥上仍以經驗用藥為主，但進行治療后，能及時進行病原學檢查及藥敏試驗，從而輔助判斷病原是否與經驗判斷的病原一致。不僅為醫(yī)生及時根據藥敏試驗結果更換合適的抗菌藥物提供了依據，而且使治療效果明顯提高并降低了醫(yī)藥費用。

呼吸科住院患者總體以感染性疾病為主，年齡大多偏大，且有基礎疾病，臨床使用抗菌藥物首選起效快的注射用抗菌藥物(靜脈給藥途徑)。但存在著用藥起點偏高，個別用藥過于集中，容易導致耐藥發(fā)生。臨床藥師必須與醫(yī)師很好地合作，通過應用自己的專業(yè)知識，加強與臨床醫(yī)生有效溝通。對患者個體差異、藥物療效、不良反應等因素綜合分析，應盡量避免不恰當的經驗性治療，提出合理、個體化的用藥指導方案，選擇敏感的抗菌藥物，減少抗菌藥物選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源，促進臨床合理用藥。