湯亞忻，馮秀敏，張景熙，黃怡，韓一平，趙立軍，董宇超，白沖

非小細(xì)胞肺癌直接侵犯、種植或轉(zhuǎn)移至胸膜、心包、腹腔組織器官可引起惡性漿膜腔積液。惡性漿膜腔積液是晚期非小細(xì)胞肺癌的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、腹脹、納差等癥狀。惡性漿膜腔積液的迅速增多，可使患者在短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟驟停、感染性休克等急危重癥，直接威脅患者生命。有效控制非小細(xì)胞肺癌所致惡性漿膜腔積液，可減少急危重癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，改善患者生存質(zhì)量評(píng)分，為下一步全身抗腫瘤治療提供支持。

腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)作用于臨近的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)新生血管生成，從而促進(jìn)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)[1]。VEGF又叫血管滲透因子，能增加內(nèi)皮細(xì)胞滲透性，進(jìn)而產(chǎn)生惡性漿膜腔積液。貝伐珠單抗(Bevacizumab, 安維汀，羅氏公司)是一種人源化抗-VEGF單克隆抗體，是首個(gè)批準(zhǔn)用于癌癥治療的抗新生血管生成療法。現(xiàn)回顧性分析近3年來(lái)海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的非小細(xì)胞肺癌并惡性漿膜腔積液的病例，比較漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗與香菇多糖控制惡性積液的療效，并尋找漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗療效的預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2016年3月至2019年7月收治的非小細(xì)胞肺癌并惡性漿膜腔積液的34例患者的病例為研究資料。本研究中所有患者均行化療或靶向治療，治療期間病情進(jìn)展出現(xiàn)惡性漿膜腔積液，行漿膜腔漿內(nèi)注射治療前肺癌分期均為Ⅳ期，體力狀況(PS)評(píng)分1～4分，均簽署治療知情同意書(shū)。使用貝伐珠單抗注射液漿膜腔內(nèi)注射的病例共15例(貝伐珠單抗組)，年齡范圍38～73歲，中位年齡59歲；男性11例，女性4例；胸腔注射13例，心包腔注射1例，腹腔注射1例。使用注射用香菇多糖漿膜腔內(nèi)注射的病例共19例(香菇多糖組)，年齡范圍38～81歲，中位年齡59歲；男性15例，女性4例；均為胸腔注射。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌合并惡性漿膜腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)漿膜腔內(nèi)注射前和(或)注射4周后，無(wú)漿膜腔積液超聲檢查或影像學(xué)檢查資料。

2組患者的基本特征，如性別、病理類(lèi)型、體力狀況評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 貝伐珠單抗組與香菇多糖組患者基線情況(例)

1.2 方法

1.2.1 用法和劑量 患者經(jīng)超聲定位后行漿膜腔穿刺并留置導(dǎo)管排盡積液，經(jīng)導(dǎo)管1次或分2次(間隔不超過(guò)24 h)注入貝伐珠單抗注射液400 mg+氯化鈉注射液40 ml，或注射用香菇多糖8～16 mg+氯化鈉注射液40 ml。注射完畢后拔管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者經(jīng)漿膜腔內(nèi)注射前及注射4周后超聲和(或)影像學(xué)檢查所見(jiàn)積液量。觀察貝伐珠單抗組患者血纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)值、血D-二聚體值、免疫組化p53是否表達(dá)、EGFR基因是否突變；經(jīng)漿膜腔內(nèi)注射后，患者是否出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便等)、心腦血管意外等不良反應(yīng)。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)癌性漿膜腔積液療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：積液消失，持續(xù)4周以上；部分緩解(PR)：積液減少量>50%，持續(xù)4周以上；穩(wěn)定(SD)：積液量減少<50%或增加<25%；進(jìn)展(PD)：4周內(nèi)積液增加>25%。緩解例數(shù)=CR例數(shù)+PR例數(shù)，緩解率=[(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗與香菇多糖的療效比較

34例非小細(xì)胞肺癌并惡性漿膜腔積液患者，漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗或香菇多糖治療4周后經(jīng)超聲和(或)影響學(xué)檢查評(píng)估積液量，貝伐珠單抗組共15例，其中3例CR，5例PR，7例SD，0例PD；香菇多糖組共19例，其中1例CR，3例PR，12例SD，3例PD。2組療效比較，貝伐珠單抗組較香菇多糖組緩解率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。見(jiàn)表2。

表2 漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗與香菇多糖的療效比較[例(%)]

2.2 漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗組患者療效預(yù)測(cè)因素分析

收集漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗組患者治療前血FDP值、血D-二聚體值、EGFR基因突變、免疫組化p53表達(dá)情況。 15例漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗的患者中，治療前15例患者均行血FDP檢查，除去緩解組離群值1例，經(jīng)t檢驗(yàn)，緩解組血FDP水平高于未緩解組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)；15例行血D-二聚體檢查，除去緩解組離群值1例，經(jīng)t檢驗(yàn)，緩解組與無(wú)緩解組血D-二聚體值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.059)；11例行EGFR基因檢測(cè)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，突變者和未突變者緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.567)；14例行免疫組化p53檢查，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，表達(dá)者和不表達(dá)者緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.580)。見(jiàn)表3。

表3 納入指標(biāo)與漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗療效關(guān)系

2.3 漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗的不良反應(yīng)

漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(1/15)。1例患者胸腔內(nèi)注射貝伐珠單抗治療后第2天出現(xiàn)黑便，診斷上消化道出血，急診胃鏡檢查提示十二指腸多發(fā)潰瘍，考慮與該藥相關(guān)。有1例患者治療后第2天出現(xiàn)心悸，考慮與心血管原發(fā)病有關(guān)。其余13例患者治療后未出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心腦血管意外、咯血、胃腸道穿孔、蛋白尿等。

3 討論

惡性漿膜腔積液是非小細(xì)胞肺癌晚期常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)全身放化療治療惡性積液效果不佳，患者因積液引起的胸悶、氣促、心慌、腹脹等癥狀需通過(guò)穿刺引流獲得改善，且惡性積液易在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，反復(fù)穿刺引流使患者生存質(zhì)量下降，影響腫瘤后續(xù)的全身治療。

目前，惡性漿膜腔積液的局部治療尚無(wú)統(tǒng)一指南，通過(guò)漿膜腔內(nèi)注射藥物以控制惡性積液的傳統(tǒng)方法較多，常見(jiàn)的藥物如香菇多糖、恩度、順鉑、欖香烯等，但療效不確切，缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。VEGF是誘導(dǎo)腫瘤血管形成的作用最強(qiáng)的血管生長(zhǎng)因子，在新生血管的過(guò)程中血管通透性增加。貝伐珠單抗通過(guò)抑制VEGF信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以阻斷新生血管生成，誘導(dǎo)血管“正?；?，減少血管滲漏，降低組織間壓，從而減少惡性積液生成[2]。目前國(guó)內(nèi)多個(gè)單中心研究肯定了貝伐珠單抗經(jīng)漿膜腔內(nèi)注射治療惡性積液的有效性及安全性[3-6]。結(jié)合本中心臨床用藥的可及性，本研究探索了貝伐珠單抗對(duì)照研究非小細(xì)胞肺癌并惡性漿膜腔積液腔內(nèi)注射的療效，并與臨床上常用的香菇多糖治療方案進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)貝伐珠單抗組療效明顯優(yōu)于香菇多糖組。該療法的有效性與其他學(xué)者研究結(jié)論相符[3-6]。

肺癌發(fā)生心包轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。中、大量心包積液可引起明顯的胸悶、憋氣和血壓心率異常等心臟填塞癥狀，需要及時(shí)治療處理。研究發(fā)現(xiàn)，惡性心包積液中VEGF水平也較良性心包積液明顯上升[7]，在惡性心包積液局部治療中尤其需要避免使用可引起心包粘連的藥物，因此惡性心包積液的局部治療藥物種類(lèi)較少，目前仍主要為絲裂霉素、順鉑等化療藥物。鮮有漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗治療晚期肺癌合并惡性心包積液的報(bào)道[8]，本研究納入1例肺腺癌合并惡性心包積液患者，排盡心包積液后分2次間隔24 h注入貝伐珠單抗注射液共400 mg，治療后患者惡性心包積液達(dá)到CR，PS評(píng)分由4分降至1分，心包積液消失維持時(shí)長(zhǎng)達(dá)25個(gè)月，治療后未見(jiàn)心包粘連、胸痛、心律失常、心腦血管意外等不良事件發(fā)生，表現(xiàn)出良好的治療效果和安全性。該患者惡性心包積液的控制效果好，可能與心包腔容積小、藥物局部濃度更高有關(guān)。

目前貝伐珠單抗的漿膜腔內(nèi)注射使用劑量及頻次沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)及共識(shí)。許焱等治療惡性漿膜腔積液使用劑量為5 mg/kg[3]，趙健竹等使用劑量為200 mg[9]，本研究中使用劑量為400 mg未見(jiàn)到毒副作用的增加。因此貝伐珠單抗局部治療時(shí)藥物最佳劑量及給藥方法還需要更高級(jí)別、大樣本、前瞻性臨床研究加以證實(shí)[10]。

貝伐珠單抗已廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，但目前尚未發(fā)現(xiàn)合適的預(yù)測(cè)其療效的生物學(xué)指標(biāo)。纖維蛋白重構(gòu)參與了腫瘤轉(zhuǎn)移的許多步驟，并已被證明在新血管的形成中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[11]，有研究表明敲除小鼠模型同樣也揭示了纖維蛋白重構(gòu)在腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移中的重要性[12]。在VEGF作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌膠原酶和纖溶酶原借以降解血管基底膜，纖維蛋白重構(gòu)促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)，在此過(guò)程中產(chǎn)生FDP、D-二聚體。 Larsen等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變型小鼠模型，在缺乏VEGF時(shí)腫瘤完全被抑制，VEGF與EGFR有信號(hào)協(xié)同作用，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[13]。VEGF的激活受腫瘤癌基因激活和抑制基因下調(diào)的影響，野生型p53抑制VEGF啟動(dòng)子，而突變的p53無(wú)抑制作用，甚至激活它[14-15]。因此，筆者將臨床易獲得的生物學(xué)指標(biāo)：FDP、血D-二聚體、EGFR基因、免疫組化p53，作為貝伐珠單抗?jié){膜腔內(nèi)注射治療惡性積液的療效預(yù)測(cè)因子進(jìn)行探索。其中血FDP值經(jīng)t檢驗(yàn)，數(shù)值高者較低者緩解率高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)，提示FDP對(duì)漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗治療惡性漿膜腔積液的療效有預(yù)測(cè)價(jià)值，是否可作為貝伐珠單抗抗腫瘤血管生成療效的合適預(yù)測(cè)因子，還有待多中心前瞻性研究證實(shí)。EGFR基因是否突變、免疫組化p53是否表達(dá)，緩解組和無(wú)緩解組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能受樣本量小影響，今后可進(jìn)一步累積病例再行分析。

納入貝伐珠單抗組的15例患者中，有1例胸腔內(nèi)注射貝伐珠單抗治療后第2天出現(xiàn)黑便，診斷上消化道出血，急診胃鏡檢查提示十二指腸多發(fā)潰瘍?；颊呒韧鶡o(wú)消化道疾病病史，考慮患者十二指腸多發(fā)潰瘍與該藥相關(guān)。另有1例治療后第2天出現(xiàn)心悸，查心臟彩超提示左右心房增大，二尖瓣三尖瓣反流，24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房顫?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不能排除，平日未規(guī)律口服降壓藥及擴(kuò)冠藥。治療后出現(xiàn)心悸，考慮與心血管原發(fā)病有關(guān)。其余13例患者治療后未出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等與用藥途徑相關(guān)的不良反應(yīng)，未出現(xiàn)心腦血管意外、咯血、胃腸道穿孔、蛋白尿等與藥物本身相關(guān)的不良反應(yīng)?？傮w顯示，漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗的不良反應(yīng)發(fā)生率低。

本研究為回顧性分析，未開(kāi)展前瞻性對(duì)照研究，其療效及安全性仍有待驗(yàn)證。本研究未針對(duì)惡性積液中VEGF表達(dá)量進(jìn)行檢測(cè)，尚無(wú)法闡明藥物具體的分子作用機(jī)制。由于本研究側(cè)重回顧性分析腔內(nèi)注射局部治療的短期療效及安全性，以期為此類(lèi)患者探尋的一種可行的局部姑息性治療選擇。而2組不同治療方法患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間及總生存時(shí)間等長(zhǎng)期指標(biāo)等受到全身治療等多因素影響，后續(xù)需要設(shè)計(jì)前瞻性研究進(jìn)一步明確貝伐珠單抗局部治療對(duì)全身的影響。

綜上所述，漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗治療非小細(xì)胞肺癌并惡性漿膜腔積液療效優(yōu)于香菇多糖，是一種有效、安全性高、耐受性良好的局部治療方法，值得在臨床上加以應(yīng)用。高血FDP值對(duì)漿膜腔內(nèi)注射貝伐珠單抗治療非小細(xì)胞肺癌并惡性漿膜腔積液的療效具有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。