單磊敬，郭晗，劉繼良，宋暢

習近平總書記在全國衛(wèi)生和健康大會上的重要講話，從黨和國家事業(yè)發(fā)展全局的戰(zhàn)略高度，系統(tǒng)闡述了中國特色衛(wèi)生和健康發(fā)展的道路問題[1]。社會醫(yī)療保險制度作為一項關系國計民生的重要政策，已得到了社會的高度重視。隨著全民醫(yī)保政策的推行，各項醫(yī)保制度改革取得了舉世矚目的成績。由于醫(yī)保結(jié)算關系十分復雜，因此中心只有做好醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的對接，才能確保實時結(jié)算的準確性及高效性[2]。

醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療費用控制和醫(yī)療保險政策執(zhí)行的中心，是醫(yī)療保險制度改革的載體[3]。解放軍聯(lián)勤保障部隊北戴河康復療養(yǎng)中心于2000年正式運行“軍衛(wèi)一號”醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，2002年成為市醫(yī)保定點醫(yī)療機構。為了實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的信息安全交互，中心基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和網(wǎng)絡資源自主研發(fā)了一套醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)，經(jīng)過多年的應用融合，通過不斷完善與改造，實現(xiàn)了軍衛(wèi)系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的無縫對接。通過該平臺進行醫(yī)保相關信息的交互與管理，及時且圓滿地完成了歷年醫(yī)保待遇政策的調(diào)整與升級工作。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)的建設與應用不但開創(chuàng)了軍地區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務一體、多學科聯(lián)合的新局面，同時還有力地推動了中心大衛(wèi)生、大健康格局的形成。

1 HIS與醫(yī)保系統(tǒng)對接流程

為了保持待遇算法的準確性、可控性、可維護性和安全性，醫(yī)保系統(tǒng)管理采用的是開發(fā)待遇算法動態(tài)鏈接庫(DLL)的辦法來實現(xiàn)與各醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)對接。中心通過在HIS中創(chuàng)建與醫(yī)保系統(tǒng)接口完全相同的表或視圖來完成對動態(tài)鏈接庫的調(diào)用，這些表或視圖與HIS系統(tǒng)在邏輯上是完全分離的，并且只有讀的權限，這樣的設計不但靈活滿足了醫(yī)保需要，更重要的是能夠保證HIS系統(tǒng)安全獨立地運行。

當醫(yī)?；颊哌M行結(jié)算時，醫(yī)院收費終端首先將所有的收費項目和上傳數(shù)據(jù)提交到HIS中間表或者視圖中，并向待遇計算辦法的DLL發(fā)起結(jié)算請求。待遇計算的DLL通過開放數(shù)據(jù)庫互連(ODBC)接口從數(shù)據(jù)接口中讀取此次結(jié)算的所有費用信息，根據(jù)醫(yī)保政策進行計算并得出結(jié)果，提交成功后返回結(jié)果值，HIS收費終端將結(jié)算信息回寫入HIS系統(tǒng)中，從而完成此筆交易。醫(yī)保對接數(shù)據(jù)流程圖，如圖1所示。

注：HIS為醫(yī)院信息系統(tǒng)，ODBC為開放數(shù)據(jù)庫互連，DLL為動態(tài)鏈接庫圖1 醫(yī)保對接數(shù)據(jù)流程圖

2 平臺系統(tǒng)主要功能

經(jīng)過多年的應用與升級，醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)共開發(fā)了5個主要模塊，分別是醫(yī)保清單信息管理、醫(yī)保對照項目管理、醫(yī)保住院數(shù)據(jù)管理、醫(yī)保診斷信息管理、醫(yī)保智能審核管理。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)結(jié)構圖，如圖2所示。

圖2 醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)結(jié)構圖

2.1 醫(yī)保清單信息管理 門診清單管理和住院清單管理主要是依據(jù)收據(jù)號來檢索費用明細記錄，通過映射到HIS中間表將費用明細記錄轉(zhuǎn)為對應的醫(yī)保項目名稱，同時標識對照后的收費項目等級。

預出院查詢主要檢索當前已提交的預出院患者記錄。住院工作量統(tǒng)計完成的是按時間段統(tǒng)計住院登記人員的工作量。住院結(jié)算單管理和城鄉(xiāng)居民結(jié)算管理是根據(jù)醫(yī)保中心的要求設計的制式數(shù)據(jù)窗口，主要應用于住院結(jié)算處，便于向醫(yī)保中心呈遞月結(jié)算制式報表。

住院費用明細打印是軍衛(wèi)門診收費程序中“查詢”菜單下的“查詢患者費用”子模塊，集成到平臺中是為了方便使用，免去了切換程序的繁瑣。

2.2 醫(yī)保對照項目管理 醫(yī)保對照項目管理包括醫(yī)保限制用藥信息管理、醫(yī)保對照項目信息維護、醫(yī)保甲乙丙分類管理、醫(yī)保對照項目導出、醫(yī)保材料項目對照、醫(yī)保材料項目維護、醫(yī)保疾病項目管理等功能。這些功能菜單主要為了完成HIS系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)對應中間表的同步，通過調(diào)用醫(yī)保動態(tài)鏈接庫來完成對HIS表中字段的更新，主要利用讀取的方式來實現(xiàn)。醫(yī)保對照項目信息維護界面，如圖3所示，對新增項目進行對照，還可以隨時導出限制目錄，以供質(zhì)控管理部門備案和查詢。

圖3 醫(yī)保對照項目信息維護界面

2.3 醫(yī)保住院數(shù)據(jù)管理 該模塊主要用于住院結(jié)算部門，用于完成住院的醫(yī)?；颊叩馁M用明細上傳，回寫待遇核算結(jié)果，醫(yī)保限價套件和退費項目匹配，醫(yī)?；颊咔焚M記錄撤銷，一卡通預交金沖抵等工作。在院醫(yī)保患者預結(jié)算界面，如圖4所示，上傳費用明細的同時取回待遇結(jié)果值，為醫(yī)?；颊咛峁┚珳史?。

圖4 在院醫(yī)?；颊哳A結(jié)算界面

2.4 醫(yī)保診斷信息管理 醫(yī)保診斷信息管理包括單人住院診斷信息管理、批量住院診斷信息管理、醫(yī)保出院診斷信息維護3個模塊。2018年7月由于醫(yī)保政策調(diào)整，啟動了單病種付費管理模式。為了符合醫(yī)保要求，中心開發(fā)了這一新模塊，主要完成醫(yī)保患者各類診斷信息的同步與上傳工作。目前我中心已完成單病種付費75人次，提高了醫(yī)院資源的管理和利用，縮短了住院周期，減少了醫(yī)療費用，達到了醫(yī)院與患者雙贏[4]。

2.5 醫(yī)保智能審核管理 隨著國家對勞動保障信息化工作的大力投入，勞動保障部門需要與定點醫(yī)療機構建立更加緊密的信息互聯(lián)與交換。為了避免違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，做到事前引導、事中監(jiān)控、事后審查，全面、全程和實時監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療服務行為[5]。醫(yī)保要求HIS系統(tǒng)與勞動保障部門的業(yè)務系統(tǒng)要進行互聯(lián)。為了滿足這一業(yè)務需求，中心開發(fā)了醫(yī)保智能審核管理這一模塊，通過應用程序接口(API)調(diào)用電子病歷與事前提醒接口動態(tài)庫，實現(xiàn)了對上傳費用的全面審核和對參保人員在不同醫(yī)療機構就醫(yī)行為的聯(lián)動審核[6]。

3 平臺系統(tǒng)應用效果

3.1 保障HIS系統(tǒng)獨立運行和數(shù)據(jù)安全 當前，面對互聯(lián)網(wǎng)時代的網(wǎng)絡病毒、漏洞攻擊、外部入侵、數(shù)據(jù)竊取等威脅，軍隊互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在醫(yī)療信息安全領域面臨著新的挑戰(zhàn)[7]。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)是通過調(diào)用動態(tài)鏈接庫的方式來實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互，對中間表和視圖只有讀的權限，加上隔離網(wǎng)閘的防護，確保了HIS系統(tǒng)的獨立運行，保護了軍衛(wèi)數(shù)據(jù)的安全。

3.2 改善就醫(yī)體驗，提升服務水平 隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，出院結(jié)算時患者只知道需要繳納的費用，對于住院醫(yī)保費用、結(jié)算中報銷的詳細情況及結(jié)算費用中各費用類別的情況了解相當模糊[8]。該平臺系統(tǒng)在上傳數(shù)據(jù)的同時也取回待遇結(jié)算結(jié)果，實時顯示在患者的清單中，讓患者放心診療。醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)不但能為醫(yī)保患者進行針對性的精準服務，還提高了經(jīng)管人員單位時間內(nèi)的勞務價值，多角度地提升了中心醫(yī)療服務水平。

3.3 為醫(yī)保運營策略的分析與部署提供數(shù)據(jù)支持 醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)通過多年的使用，已經(jīng)采集并存儲了大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)，其中與HIS綁定的醫(yī)保賬戶信息達40 771條，醫(yī)?；颊呔驮\資料信息1 071 483條，醫(yī)保收費項目明細信息12 313 394條，醫(yī)保門診結(jié)算記錄761 933條，醫(yī)保住院結(jié)算記錄18 413條等。隨著醫(yī)保政策的不斷深化與調(diào)整，醫(yī)療收入逐年水漲船高，平均增幅可達到38%。這些醫(yī)保數(shù)據(jù)的積累與運行維護，為我中心醫(yī)保運營策略的分析與部署提供了重要的數(shù)據(jù)支持。

3.4 操作方便，運行平穩(wěn)，集成度高，適宜推廣 醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)基于中心現(xiàn)有的ORACLE數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和軟硬件資源，以PowerBuider 9.0為基本開發(fā)工具編寫完成。平臺系統(tǒng)集成了多個功能模塊，可以封裝為多個不同的功能軟件，靈活機動，自適應性強，操作簡單，易學易用，運行維護可量化、可視化、可管理、可移植、易擴展，因此具有良好推廣應用前景。

醫(yī)保智慧互聯(lián)平臺系統(tǒng)搭建了以患者為中心的醫(yī)保信息管理和服務體系，實現(xiàn)了智慧互聯(lián)、共享協(xié)作、結(jié)算明確、審核規(guī)范等功能，努力構建良好的醫(yī)療體系，將軍隊醫(yī)院的作用發(fā)揮極致，提供給患者更加便捷精準的服務。通過研發(fā)、應用與升級也促進了中心對信息管理的理解、利用和實踐，更加深入和地方信息中心的智慧互聯(lián)和橫向共享，努力把醫(yī)療信息系統(tǒng)資源管理好、使用好、維護好[9]。