嚴(yán)海兵

（如皋市康慈醫(yī)院 骨科，江蘇 如皋 226500）

肱骨外科頸骨折是肱骨近端骨折中最常見(jiàn)的不穩(wěn)定骨折，多伴有骨質(zhì)缺損和塌陷、局部軟組織血機(jī)化粘連和廢用性肌肉萎縮等，導(dǎo)致創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。解剖型鎖定鋼板可有效保持肱骨外科頸的解剖位置，穩(wěn)定性較好，術(shù)后能早期行功能訓(xùn)練；但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者，可能會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。交鎖髓內(nèi)釘?shù)膭?chuàng)傷較輕，術(shù)后康復(fù)較快，適用于老年患者，術(shù)后遠(yuǎn)期的內(nèi)固定穩(wěn)定性存在一定爭(zhēng)議。近年來(lái)，我們對(duì)老年肱骨外科頸骨折患者采用經(jīng)皮交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年6月符合標(biāo)準(zhǔn)的老年肱骨外科頸骨折患者56例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有外傷病史，閉合性肱骨外科頸骨折，Neer分型Ⅱ～Ⅲ型，經(jīng)DR或CT確診；病史≤7 d；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患方知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折，重要血管和神經(jīng)損傷；妊娠和哺乳期婦女；嚴(yán)重糖尿病和高血壓，重要臟器功能不全；精神或智力障礙；失訪等。其中男20例，女36例；年齡61～85歲，平均（71.4±5.3）歲；外傷病史 1～7 d，平均（2.8±1.2）d；左側(cè)30例，右側(cè)26例；Neer分型為Ⅱ型18例，Ⅲ型38例。將其隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各28例；一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

一般采用高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉。⑴觀察組：采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷∩碁┮挝唬捎眉绶迩皞?cè)縱行切口2～3 cm，沿三角肌前外側(cè)和中間肌纖維間隙入路，解剖岡上肌腱牽開(kāi)后暴露肱骨近端；合并肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)先糾正脫位，選擇適合的進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)孔，定位桿位置和方向；在C臂機(jī)透視下擴(kuò)髓，置入直徑適宜的髓內(nèi)釘，觀察骨折復(fù)位情況，依次鎖定骨折處近遠(yuǎn)端螺釘。再次確認(rèn)骨折復(fù)位和髓內(nèi)釘在位，依次縫合切口。⑵對(duì)照組：采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。取患肩墊高的平臥位，采用肩前內(nèi)側(cè)切口長(zhǎng)6～8 cm，沿胸大肌與三角肌間溝入路，注意保護(hù)頭靜脈，牽開(kāi)三角肌后顯露肱骨近端；在C臂機(jī)透視下予骨折復(fù)位，復(fù)位不穩(wěn)定者可使用克氏針臨時(shí)固定。選擇適合的解剖型鎖定鋼板，在導(dǎo)向裝置及鎖定孔鉆頭導(dǎo)向器的輔助下，于骨折線近遠(yuǎn)端各擰入2～3枚鎖定螺釘，近端可增加1～2枚拉力螺釘，必要時(shí)予自體松質(zhì)骨植骨；被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，觀察肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和骨折處的穩(wěn)定性[2]。⑶術(shù)后處理：術(shù)后貼胸懸吊，第3天即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展、后伸和前屈等主被動(dòng)活動(dòng)，3周后逐漸恢復(fù)主動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周X線片復(fù)查，確認(rèn)骨折處愈合后，可行抗阻力功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)等指標(biāo)；⑵生理指標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant)、生物力學(xué)評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)，掌握患者的肢體活動(dòng)功能情況；⑶療效指標(biāo)：術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察兩組的骨折愈合時(shí)間、疼痛指數(shù)（VAS）、骨折愈合優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。愈合標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，維度有疼痛、功能、活動(dòng)范圍和對(duì)位對(duì)線等，總分為100分，≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別以（n，%）和（±s）表示，組間采用 χ2比較和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和住院天數(shù)等指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的手術(shù)時(shí)間稍短于對(duì)照組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s，cm，min，mL,d）

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s，cm，min，mL,d）

組別 n 切口長(zhǎng)度 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 住院天數(shù)觀察組 2 8 2.7 4±0.2 3 7 3.6 9±8.5 4 8 5.2 7±1 1.5 8 7.6 5±1.0 2對(duì)照組 2 8 7.3 5±0.6 7 7 1.3 8±8.6 7 1 4 6.2 5±2 2.4 3 1 1.5 8±1.7 4 t值 - 1 2.5 2 8 0.7 2 6 1 0.3 6 7 9.3 0 8 P值 - 0.0 0 0 0.2 1 5 0.0 0 0 0.0 0 0

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組的Constant評(píng)分和QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的生物力學(xué)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組生理指標(biāo)變化的比較（±s，分）

表2 兩組生理指標(biāo)變化的比較（±s，分）

組別 n C o n s t a n t評(píng)分 生物力學(xué)評(píng)分 Q O L評(píng)分觀察組 2 8 6 3.3 8±8.4 6 1.7 8±0.2 3 7 1.3 9±6.1 7對(duì)照組 2 8 6 2.5 4±8.3 5 1.9 6±0.2 8 7 2.9 5±6.2 3 t值 - 0.7 5 1 7.3 6 4 0.8 2 4 P值 - 0.2 7 5 0.0 0 5 0.2 3 8

兩組的愈合時(shí)間和愈合優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，VAS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組療效指標(biāo)的比較（±s，周，分，%）

表3 兩組療效指標(biāo)的比較（±s，周，分，%）

組別 n 骨折愈合時(shí)間 V A S 并發(fā)癥率 優(yōu)良率觀察組 2 8 1 0.5 2±1.7 6 3.1 7±0.2 8 1(3.5 7) 2 5(8 9.2 9)對(duì)照組 2 8 1 1.2 6±1.7 9 2.6 4±0.2 1 3(1 0.7 1) 2 4(8 5.7 1)t 值 /χ 2 - 0.3 7 6 7.5 8 7 5.1 4 8 1.2 3 5 P值 - 0.5 8 2 0.0 0 3 0.0 3 0 0.3 6 8

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)切口相對(duì)較小，術(shù)中出血量較少，近似于微創(chuàng)治療，明顯縮短了手術(shù)操作和骨折愈合時(shí)間[3-5]。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的切口較長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)增加，切口的切開(kāi)、止血和縫合增加了手術(shù)操作時(shí)間，延長(zhǎng)了住院和骨折愈合時(shí)間，也相應(yīng)增加了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，對(duì)老年患者特別是合并有心腦肺等慢性疾病的患者來(lái)說(shuō)，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。該研究中，觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和住院天數(shù)，以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的并發(fā)癥等指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）；髓內(nèi)釘?shù)那锌谳^小，術(shù)中需反復(fù)透視選擇最佳的入釘點(diǎn)和觀察髓內(nèi)釘通過(guò)骨折中心的進(jìn)程，增加了手術(shù)操作所需時(shí)間，本研究中觀察組的手術(shù)時(shí)間稍高于對(duì)照組，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。近似微創(chuàng)的髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，降低了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，適用于老年患者。

解剖型鎖定鋼板可根據(jù)骨折的類型和解剖結(jié)構(gòu)選擇適宜的內(nèi)固定物，并可按照肱骨近端解剖形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)塑形，更符合人體的形態(tài)學(xué)，使鋼板更貼合肱骨近端；鎖定鋼板對(duì)骨折兩端的擠壓力較強(qiáng)，使骨折遠(yuǎn)近端良好接觸。髓內(nèi)釘置入后對(duì)肩袖的干擾和影響較輕，可發(fā)揮折斷加壓效應(yīng)，生物力學(xué)指標(biāo)水平顯著升高。并發(fā)肩袖損傷患者術(shù)中可修補(bǔ)肩袖，合并關(guān)節(jié)囊松弛者可行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)，骨質(zhì)塌陷和缺損明顯時(shí)可行自體松質(zhì)骨植骨，均能增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。章偉等[6]對(duì)老年肱骨外科頸骨折采用鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，均獲得較滿意的療效，兩組的Constant評(píng)分、術(shù)后頸干角和愈合優(yōu)良率無(wú)明顯差異，但交鎖髓內(nèi)釘?shù)膭?chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)相對(duì)稍快，適用于老年患者。在本研究中，兩種術(shù)式的Constant評(píng)分和QOL評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨折復(fù)位和內(nèi)固定較為穩(wěn)定，患者術(shù)后能早期行患肩功能訓(xùn)練，利于肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合時(shí)間和優(yōu)良率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均獲得良好的愈合效果。王富強(qiáng)等[7]對(duì)肱骨骨折患者采用交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定治療，交鎖髓內(nèi)釘柱狀體的抗彎折性、抗軸向壓縮和抗扭轉(zhuǎn)系數(shù)等生物力學(xué)性質(zhì)，均明顯高于板片狀的鎖定鋼板。本研究中交鎖髓內(nèi)釘?shù)娜c(diǎn)彎曲、軸向壓縮和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度等生物力學(xué)評(píng)分均優(yōu)于鎖定鋼板（P＜0.05），利于骨折術(shù)后康復(fù)。鎖定鋼板的3孔固定式防止鋼板向側(cè)方位和前后位移位，螺釘與鋼板平面具有一定夾角，避開(kāi)了螺釘對(duì)骨折線的進(jìn)一步損傷，顯著增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組VAS評(píng)分低于觀察組（P＜0.05），術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)承受的壓力相對(duì)較小，減輕了痛苦指數(shù)。

綜上所述，老年肱骨外科頸骨折與骨質(zhì)疏松和外傷有關(guān)，采用交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療均能取得較好的效果。髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)患者的創(chuàng)傷較輕，生物力學(xué)改善明顯，適用于合并骨質(zhì)疏松和其他慢性疾病的老年患者；鎖定鋼板內(nèi)固定的固定穩(wěn)定性更明顯，適用于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療依從性不高的老年患者。