邱偉祥，孟兵，蔡樹雄，林潔文，劉遠(yuǎn)明

（廣東省東莞市石排醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523000）

近年來，我國重型顱腦損傷患者的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。重型顱腦損傷具有較高的致殘率及致死率[1]。遭遇交通意外或暴力事件的患者易出現(xiàn)重型顱腦損傷。重型顱腦損傷患者可出現(xiàn)顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、丘腦下部損傷及昏迷等癥狀。顱腦損傷患者顱內(nèi)存在的血腫會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)腦供血及供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致其大腦中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)位移，壓迫其腦血管。重型顱腦損傷患者若未能及時(shí)得到救治，會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)肺部感染及腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。盡早對(duì)重型顱腦損傷合并腦疝患者進(jìn)行有效的治療，可保障其即時(shí)通氣和供氧，降低其顱內(nèi)壓，促進(jìn)其腦部功能的恢復(fù)。本次研究主要是探討使用瑞芬太尼對(duì)接受開顱去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷合并腦疝患者進(jìn)行治療對(duì)其顱內(nèi)壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2019 年9 月期間在廣東省東莞市石排醫(yī)院神經(jīng)外科接受診治的60 例重型顱腦損傷合并腦疝患者作為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情被確診為重型顱腦損傷合并腦疝。2）患者無其他基礎(chǔ)疾病。3）患者的年齡為18 ～65 歲。4）患者格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）的評(píng)分為5 ～8 分。5）患者受傷后發(fā)生昏迷，且有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。6）對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT 檢查的結(jié)果顯示，其存在顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，中線移位的距離＞1 cm。7）患者家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署了參與本次研究的知情同意書。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有其他重要器官損傷的患者。2）對(duì)瑞芬太尼過敏的患者。將這60 例患者分為A 組（n=30）和B 組（n=30）。在A 組患者中，有男性患者20 例，女性患者10 例；其平均年齡為（40.01±13.02）歲；其中，GCS 的評(píng)分為5分的患者有4 例，為6 分的患者有8 例，為7 分的患者有13 例，為8 分的患者有5 例。在B 組患者中，有男性患者19 例，女性患者11 例；其平均年齡為（40.37±15.14）歲；其中，GCS 的評(píng)分為5 分的患者有4 例，為6 分的患者有10 例，為7 分的患者有14 例，為8 分的患者有2 例。兩組重型顱腦損傷合并腦疝患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

在兩組患者入院后，對(duì)其進(jìn)行氣管插管全身麻醉（麻醉時(shí)均未使用瑞芬太尼）。然后，對(duì)患者進(jìn)行開顱去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入術(shù)（將探頭置入患者的腦室中）。本研究所使用的儀器是由美國INTEGRA 集團(tuán)卡米諾神經(jīng)保護(hù)公司生產(chǎn)的MPM-1 型多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。術(shù)后，讓患者保留氣管插管，并將其送回神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），將其床頭抬高30°，嚴(yán)格遵照規(guī)范流程懸掛其頭部引流管。術(shù)后，對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)治療的方法是：使用甘露醇（靜脈滴注，125 ml/ 次，8 h/ 次）對(duì)患者進(jìn)行脫水治療，并根據(jù)其實(shí)際情況，為其補(bǔ)充電解質(zhì)，以維持其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，對(duì)B 組患者使用瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家為宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為1 mg）進(jìn)行治療。瑞芬太尼的用法是：將1 mg 的瑞芬太尼溶入適量的生理鹽水中，將其稀釋成濃度為50 μg/ml的藥液，并按照0.5 ～1.5 μg/(kg·min) 的速度將該藥液泵入患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者進(jìn)入NICU 時(shí)及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的顱內(nèi)壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。以P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)入NICU 時(shí)，兩組患者的顱內(nèi)壓相比，t=-1.09，P=0.279。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h，B 組患者的顱內(nèi)壓均低于A 組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 不同時(shí)間段兩組患者顱內(nèi)壓的比較（mmHg，± s ）

表2 不同時(shí)間段兩組患者顱內(nèi)壓的比較（mmHg，± s ）

組別 例數(shù) 進(jìn)入NICU 時(shí) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h A 組 30 15.36±3.01 18.56±4.75 19.90±4.72 21.27±4.62 31.30±4.92 20.88±4.53 B 組 30 16.47±4.70 16.27±3.24 16.77±3.38 16.93±3.43 17.03±3.50 16.61±3.63 t 值 -1.09 -2.18 -2.95 -4.13 -3.88 -4.02 P 值 0.279 0.03 0.005 0.00 0.00 0.00

3 討論

重型顱腦損傷患者的腦組織受損后可出現(xiàn)水腫及腦內(nèi)血腫，使其全腦或局部顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致其腦組織移位，進(jìn)而形成腦疝。重型顱腦損傷合并腦疝是臨床上一種較為常見的損傷性急危重癥。該病患者具有起病急、病情進(jìn)展快、病情危重、預(yù)后差等特點(diǎn)。對(duì)重型顱腦損傷合并腦疝患者進(jìn)行開顱去骨瓣減壓術(shù)后，若未能完全清除其血腫占位及腦組織水腫，可導(dǎo)致其顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而影響其預(yù)后。為接受開顱去骨瓣減壓術(shù)后的重型顱腦損傷合并腦疝患者放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，可實(shí)時(shí)了解其顱內(nèi)壓，并輔助醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行救治[2]。在對(duì)重型顱腦損傷合并腦疝患者進(jìn)行開顱去骨瓣減壓術(shù)后，仍需對(duì)其進(jìn)行脫水、補(bǔ)充電解質(zhì)、提高膠體滲透壓及通氣等常規(guī)治療。相關(guān)的臨床研究表明，使用瑞芬太尼對(duì)接受開顱去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷合并腦疝患者進(jìn)行治療的臨床效果較好，可有效地降低其疼痛感。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液及血液等）對(duì)顱腔的壓力[3]。健康人顱內(nèi)壓的正常范圍為5 ～10 mmHg。對(duì)重型顱腦損傷合并腦疝患者進(jìn)行開顱去骨瓣減壓術(shù)后，受損的腦組織腫脹及部分未清除的血腫占位可使去骨瓣減壓的空間不能代償，導(dǎo)致其顱內(nèi)壓居高不下，影響其腦灌注，進(jìn)而可導(dǎo)致其形成腦缺血灌注不足- 腦水腫顱內(nèi)壓升高-腦缺血灌注不足這個(gè)惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響其預(yù)后[4]。合理對(duì)顱內(nèi)壓升高的重型顱腦損傷合并腦疝患者使用脫水劑進(jìn)行治療，可控制其顱內(nèi)壓，盡可能避免其發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。接受開顱去骨瓣減壓術(shù)后的重型顱腦損傷合并腦疝患者存在不同程度的疼痛，可導(dǎo)致其顱內(nèi)壓升高，對(duì)其使用鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行治療，可降低其疼痛感及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，緩解其焦慮、躁動(dòng)、譫妄等不良情緒，進(jìn)而降低其顱內(nèi)壓及腦的耗氧量[6-7]。本次研究的結(jié)果顯示，兩組患者的顱內(nèi)壓相比，t=-1.09，P=0.279。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 及72 h，B 組患者的顱內(nèi)壓均低于A 組患者，P ＜0.05。瑞芬太尼是芬太尼類μ 型阿片受體激動(dòng)劑。該藥可在1 min 內(nèi)發(fā)揮藥效，在5 ～10 min 內(nèi)被機(jī)體完全代謝，對(duì)醫(yī)生準(zhǔn)確觀察患者病情的影響較小。瑞芬太尼在人體內(nèi)不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，該藥主要通過血漿和組織中非特異性酯酶進(jìn)行水解代謝，其主要代謝產(chǎn)物的活性僅為原品的1/4600，并主要通過尿液排出體外。對(duì)接受開顱去骨瓣減壓術(shù)后的重型顱腦損傷合并腦疝患者長時(shí)間輸注或反復(fù)注射瑞芬太尼對(duì)藥物代謝速度的影響較小。本次研究使用瑞芬太尼對(duì)B 組患者進(jìn)行治療后的48 h內(nèi)，其顱內(nèi)壓緩慢上升，顱內(nèi)壓的波動(dòng)幅度較小。接受開顱去骨瓣減壓術(shù)后的重型顱腦損傷合并腦疝患者若出現(xiàn)顱內(nèi)壓瞬時(shí)增高或降低，可導(dǎo)致其腦血管內(nèi)外壓力瞬時(shí)增大，部分未穩(wěn)固的小血栓脫落，進(jìn)而導(dǎo)致其顱內(nèi)再次出血[8]。接受開顱去骨瓣減壓術(shù)后的重型顱腦損傷合并腦疝患者出現(xiàn)血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫，可導(dǎo)致其早期顱內(nèi)壓增高，為其解除顱內(nèi)血腫占位后，穩(wěn)定的腦組織血液循環(huán)可穩(wěn)定其顱內(nèi)壓。本次研究的結(jié)果證實(shí)，使用瑞芬太尼對(duì)接受開顱去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷合并腦疝患者進(jìn)行治療的臨床效果較好，可有效地降低其顱內(nèi)壓。