薛建華，楊 洋，劉佳佳，虞俊波

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科，江蘇 南通 226001）

多發(fā)傷是急診外科常見的創(chuàng)傷性疾病。該病患者的傷情多較為嚴(yán)重，且病死率很高。發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷的患者會出現(xiàn)機體組織灌注不足、缺氧等現(xiàn)象，導(dǎo)致其細(xì)胞代謝及細(xì)胞功能發(fā)生改變?；颊呱鲜龅臓顟B(tài)若未能得到及時有效的糾正，會迅速陷入低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙的三聯(lián)征困境，從而可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MODS）等嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。損傷控制外科技術(shù)是一種針對嚴(yán)重創(chuàng)傷的有效救治方法[2]。本文以2017 年1 月至2018 年12 月期間南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科收治的82 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者為研究對象，探討采用損傷控制外科技術(shù)對該病患者進行救治的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年1 月至2018 年12 月期間南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科收治的82 例嚴(yán)重多發(fā)傷患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）有明確的外傷史，對其進行影像學(xué)檢查的結(jié)果提示其存在多發(fā)傷。2）具有使用損傷控制外科技術(shù)的指征。3）受傷后的首診醫(yī)院為南通大學(xué)附屬醫(yī)院。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）屬于非多發(fā)傷患者。2）合并有多器官功能衰竭。3）合并有嚴(yán)重的精神疾病。4）合并有惡性腫瘤。按照隨機數(shù)表法將這82 例患者等分為對照組和觀察組。對照組41 例患者中有男30 例，女11 例；其年齡為29 ～67 歲，平均年齡（43.26 ± 9.15）歲；其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）的評分為22 ～45 分，平均評分（31.17±5.61）分；其中，有29例因交通事故致傷的患者，有10 例因墜落致傷的患者，有2例刀刺傷患者；其中，有17 例患者的創(chuàng)傷類型為以腹部創(chuàng)傷為主，有6 例患者的創(chuàng)傷類型為以胸部創(chuàng)傷為主，有9 例患者的創(chuàng)傷類型為以顱腦創(chuàng)傷為主，有9 例患者的創(chuàng)傷類型為以脊柱、骨盆等骨科創(chuàng)傷為主。觀察組41 例患者中有男33例，女8 例；其年齡為25 ～64 歲，平均年齡（41.79±10.02）歲；其ISS 的評分為21 ～45 分，平均評分（31.39±5.03）分；其中，有26 例因交通事故致傷的患者，有12 例因墜落致傷的患者，有3 例刀刺傷患者；其中，有15 例患者的創(chuàng)傷類型為以腹部創(chuàng)傷為主，有8 例患者的創(chuàng)傷類型為以胸部創(chuàng)傷為主，有11 例患者的創(chuàng)傷類型為以顱腦創(chuàng)傷為主，有7 例患者的創(chuàng)傷類型為以脊柱、骨盆等骨科創(chuàng)傷為主。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

在兩組患者入院后，立即將其送入搶救室，按照“CRASHPLAN”，即C（Circulation，心臟及循環(huán)系統(tǒng)）-R（Respiration，胸部及呼吸支持系統(tǒng)）-A（Abdomen，腹部）-S（Spine，脊柱脊髓）-H（Head，顱腦）-P（Pelvis，骨盆）-L（Limb，四肢）-A（Arteries，動脈）-N（Nerves，神經(jīng)）的順序?qū)ζ溥M行體格檢查，全面評估其傷情。同時對患者進行生命體征監(jiān)測，為其建立靜脈通路，并對其進行抗休克治療等對癥治療。在此基礎(chǔ)上，按照傳統(tǒng)的急診救治流程對對照組患者進行救治。方法為：快速為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，依據(jù)其病情對其進行手術(shù)治療。術(shù)后，將患者轉(zhuǎn)送至急診重癥監(jiān)護室（EICU）進行治療。采用損傷控制外科技術(shù)對觀察組患者進行救治。在明確患者的傷情后，立即為其安排一期手術(shù)，以控制出血及感染。然后，按照患者發(fā)生外傷的部位對其進行不同的治療，具體的治療方法為：1）發(fā)生腹部外傷的患者。對于發(fā)生腹腔內(nèi)大血管損傷的患者，快速對其進行手術(shù)修復(fù)或暫時性插管治療。對于發(fā)生胃腸穿孔的患者，迅速對其進行修補吻合手術(shù)。對于發(fā)生復(fù)雜的腸管損傷患者，立即關(guān)閉其遠端、近端的腸管或?qū)ζ溥M行早期造瘺。對于發(fā)生脾臟破裂的患者，采用切除手術(shù)對其進行治療。對于發(fā)生肝臟破裂的患者，立即為其結(jié)扎肝臟或?qū)ζ溥M行填塞止血治療。對于發(fā)生胰腺損傷的患者，僅為其閉鎖胰管，或考慮切除其胰十二指腸。對于發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷的患者，僅對其進行引流及造瘺治療。對于發(fā)生部位不明的腹腔內(nèi)大出血患者，對其進行廣泛的填塞止血。需盡早在患者的腹腔內(nèi)放置引流管，以減少感染的發(fā)生。處理完畢后，暫時關(guān)閉患者的腹腔，以減少體溫的丟失。2）發(fā)生顱腦外傷的患者。對于發(fā)生顱腦外傷的患者，立即對其進行急診血腫清除術(shù)。對于已形成腦疝的患者，迅速對其進行顱骨鉆孔減壓治療。3）發(fā)生胸部外傷的患者。大多數(shù)的胸部外傷患者需及時接受一期修復(fù)治療。應(yīng)及時對患者被污染的開放性創(chuàng)面進行消毒?；颊呷舭l(fā)生致命性創(chuàng)傷，應(yīng)立即為其止血。4）發(fā)生骨科損傷的患者。對于發(fā)生骨科損傷的患者，需及時對其骨折部位進行外固定處理?；颊叩墓钦廴魝按笱?，應(yīng)立即對其進行血管吻合修補治療?；颊呷舭l(fā)生骨盆骨折合并腹膜大出血，需立即對其進行骼動脈結(jié)扎及盆腔填塞治療。術(shù)后，將患者送入EICU 進行復(fù)蘇治療（包括復(fù)溫、糾正凝血異常及酸中毒、進行呼吸及循環(huán)支持治療等）。待患者的各項臨床指標(biāo)相對平穩(wěn)，且滿足手術(shù)的要求時，對其進行確定性手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中的出血量、血清中乳酸清除的時間、體溫恢復(fù)正常的時間、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）恢復(fù)正常的時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥〔包括彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MODS 及其他〕的發(fā)生情況及搶救的成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

經(jīng)救治，與對照組患者相比，觀察組患者體溫、PT及APTT 恢復(fù)正常的時間、血清中乳酸清除的時間均較短，P ＜0.05。兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間及術(shù)中的出血量相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（± s ）

組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)正常的時間（h） 血清中乳酸清除的時間（h） PT 及APTT 恢復(fù)正常的時間（h）手術(shù)持續(xù)的時間（min） 術(shù)中的出血量（ml）對照組 41 18.17±3.20 30.46±5.15 26.70±6.05 183.39±53.29 2272.43±507.01觀察組 41 8.80±1.97 11.60±3.33 14.56±3.16 203.87±63.58 2100.56±405.21 t 值 14.120 22.049 12.833 -1.674 1.661 P 值 0.000 0.000 0.000 0.102 0.104

2.2 兩組患者搶救成功率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

與對照組患者相比，觀察組患者搶救的成功率較高，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率較低，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者搶救成功率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷會破壞患者身體的多個系統(tǒng)及組織器官，使其各項生理功能均瀕臨或處于極限狀態(tài)，并可使其出現(xiàn)危重的并發(fā)癥，大大地升高其病死率。該病患者存在著嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境及生理功能紊亂的現(xiàn)象。該現(xiàn)象的發(fā)生機制較為復(fù)雜，具體包括以下幾個方面：1）為了維持該病患者機體的有效血容量和組織灌注，臨床上會為其輸注大量的液體，導(dǎo)致其體溫偏低。其存在的開放性創(chuàng)面可進一步加劇其機體熱量的丟失。低體溫可直接誘發(fā)心律失常，增加外周血管的阻力，并可使血紅蛋白的氧離曲線向左偏移，引起組織缺氧[3]。2）該病患者的機體持續(xù)處于低灌注的狀態(tài)可增加其乏氧代謝，加劇其體內(nèi)乳酸的堆積。對其進行升壓治療及低體溫所致的心功能不全則可進一步加重其酸中毒的程度[4]。3）該病患者大量失血、存在低體溫可導(dǎo)致其凝血酶的功能受損、血小板的計數(shù)減少，并可導(dǎo)致其凝血因子Ⅴ及Ⅷ的合成減少，纖溶系統(tǒng)被激活。其存在的代謝性酸中毒可導(dǎo)致其血管擴張、出現(xiàn)循環(huán)障礙，從而可加重其低體溫與休克的程度，引發(fā)凝血障礙[5]。

在嚴(yán)重多發(fā)傷患者病程進展的過程中，低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒之間可發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，從而可加劇其內(nèi)環(huán)境紊亂的程度，使其生理功能處于崩潰的邊緣。在此狀態(tài)下，若采用傳統(tǒng)的急診救治流程對其進行治療（即在其入院的初始階段對其進行復(fù)雜、耗時的確定性手術(shù)），其生理功能將達到極限，并無法代償，其機體發(fā)生創(chuàng)傷反應(yīng)的程度可加重，嚴(yán)重地影響其治療的結(jié)局。大量的臨床實踐證明，對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進行救治的關(guān)鍵在于迅速糾正其紊亂的機體內(nèi)環(huán)境，防止其發(fā)生并發(fā)癥，從而為對其進行二期手術(shù)創(chuàng)造有利的條件[6]。

損傷控制外科技術(shù)是臨床上處理嚴(yán)重多發(fā)傷的新技術(shù)。該技術(shù)注重保持患者機體內(nèi)環(huán)境的平衡，主張在其安全渡過病情的急性期后再對其進行確定性手術(shù)[7]。采用該技術(shù)治療嚴(yán)重多發(fā)傷主要分為以下三個步驟：1）對患者進行簡單快速的手術(shù)治療，以控制出血與創(chuàng)面污染。2）對重癥患者進行復(fù)蘇治療，以糾正其致命三聯(lián)征（即低體溫、酸中毒、凝血機能障礙）。3）在患者渡過病情的急性期后，對其進行確定性手術(shù)治療[8]。研究證實，在該病患者內(nèi)環(huán)境相關(guān)的指標(biāo)恢復(fù)正常后再對其進行確定性手術(shù)，可減輕手術(shù)對其機體造成的二次損傷，改善其搶救的效果[9]。

通過進行本次研究可知，應(yīng)用損傷控制外科技術(shù)對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進行救治可快速穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境和各項生理功能，減少其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高其搶救的效果，使其獲得良好的治療結(jié)局。急診外科醫(yī)生在對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進行救治時，應(yīng)把握好損傷控制外科技術(shù)的適用指征，以免錯失搶救的黃金時機。