張 宇

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院，重慶 408200）

腎癌（renal carcinoma）是腎細(xì)胞癌的簡稱，是指起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。目前，臨床上尚未闡明腎癌的確切病因。有報道稱，腎癌的發(fā)生可能與患者患有高血壓、長期吸煙、體重超標(biāo)及遺傳因素等有關(guān)。50 ～70 歲的男性是腎癌的高發(fā)群體。早期腎癌患者通常無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)腰痛、排血尿等癥狀[1]。此病患者隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)貧血、體重減輕、發(fā)熱、血壓升高、神經(jīng)肌肉病變等臨床表現(xiàn)。臨床上對早期腎癌患者主要是進行手術(shù)治療。近年來，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)在早期腎癌的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]。臨床實踐證實，用常規(guī)的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療早期腎癌雖然可取得較好的效果，但術(shù)中在顯露腎靜脈方面存在一定的不足，易因操作不當(dāng)而損傷患者的腎靜脈，從而可增加其術(shù)中的出血量，延長其手術(shù)的時間。本文主要是研究用改良的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療早期腎癌的效果。

1 資料及方法

1.1 基線資料

選擇我院2017 年3 月至2020 年3 月期間收治的42 例早期腎癌患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合早期腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤分期為T1N0M0期～T2N1M0期；具有進行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的指征；一般狀況良好且病歷資料完整；知曉本研究的方法和目的，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對手術(shù)或麻醉不耐受；存在凝血功能障礙或認(rèn)知功能障礙；腫瘤分期超過T2N1M0期；合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。按照治療方法的不同將其分為試驗組（n=21）與對比組（n=21）。在21例對比組患者中，有男性患者14 例，女性患者7 例；其年齡為45 ～75 歲，平均年齡為（60.3±4.5）歲；其中，腎透明細(xì)胞癌患者有17 例，乳頭狀腎細(xì)胞癌患者有2 例，腎嫌色細(xì)胞癌患者有2 例。在21 例試驗組患者中，有男性患者16 例，女性患者5 例；其年齡為47 ～76 歲，平均年齡為（61.2±4.9）歲；其中，腎透明細(xì)胞癌患者有18 例，乳頭狀腎細(xì)胞癌患者有2 例，腎嫌色細(xì)胞癌患者有1 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對比組患者的手術(shù)方法 用常規(guī)的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對對比組患者進行治療，方法是：協(xié)助患者取平臥位，對其進行全身麻醉。待麻醉起效后，將其體位調(diào)整為健側(cè)臥位（使其患側(cè)肢體朝上），并對其肢體進行固定。在其患側(cè)髂嵴上方的2 cm 處做一個小切口，切開皮膚和皮下組織，并用氣腹針進行穿刺。穿刺成功后，向腹腔內(nèi)注入二氧化碳（CO2），建立人工氣腹（隨著CO2的注入，腹膜后間隙會逐漸擴大）。氣腹建立成功后，退出氣腹針，置入套管針與腹腔鏡。將腹腔鏡緊貼于腹壁下的肌肉，由腰大肌一側(cè)向腹膜方向反復(fù)擺動，以擴大腹膜間隙。在患者患側(cè)的腋后線肋緣下3 cm 處與腋前線肋緣下3 cm 處各做一個穿刺孔，分別置入12 mm 和5 mm的套管針及手術(shù)器械。在腹腔鏡下將腹膜外的脂肪組織推開，顯露后腹膜反折及后腹膜反折與腎周筋膜的交界處。將腎周筋膜連同腎上腺一起從腰大肌表面處進行分離，找到腎蒂（腎蒂通常位于膈下至腎下極之間）。當(dāng)見到搏動的腎動脈后，沿著腎動脈的走向?qū)ζ溥M行橫向游離，直至其完全暴露。將腎動脈的近端夾閉并離斷，隨后向下游離找到腎靜脈。分別將腎靜脈的近端和遠(yuǎn)端夾閉并離斷。對腎蒂與腎血管旁的淋巴結(jié)進行清掃，然后切除腎臟與腎上腺。將切除的腎臟與腎上腺置入標(biāo)本袋中，適當(dāng)延長腋后線肋緣下3 cm 處的切口，將標(biāo)本袋取出。對出血部位進行止血處理，留置一根腹膜后引流管，退出手術(shù)器械，解除人工氣腹，縫合手術(shù)切口。

1.2.2 試驗組患者的手術(shù)方法 用改良的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對試驗組患者進行治療，術(shù)中對其進行麻醉、建立人工氣腹、置入腹腔鏡及建立操作孔的方法與對比組患者相同。完成上述操作后，在腹腔鏡下將腹膜外的脂肪組織推開，顯露后腹膜反折及后腹膜反折與腎周筋膜的交界處。將腎周筋膜連同腎上腺一起從腰大肌表面處進行分離，找到腎蒂。當(dāng)見到搏動的腎動脈后，沿著腎動脈的走向?qū)ζ溥M行橫向游離，直至其完全暴露。將腎動脈的近端夾閉并離斷，向下游離找到腎靜脈。分別將腎靜脈的近端和遠(yuǎn)端夾閉并離斷，之后繼續(xù)從腎動脈處向上游離，一直游離至下腔靜脈及腹主動脈處。對腎蒂及腎血管旁的淋巴結(jié)進行清掃，然后向上游離至膈下，向下游離至腎下極，使腎上腺中央靜脈與腎上腺動脈完全顯露[3]。將腎上腺中央靜脈阻斷，依次切除腎上腺及整個腎臟。余下的操作方法與對比組患者相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。比較兩組患者術(shù)后進食、下床活動及住院的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用± s表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

試驗組患者手術(shù)的平均時間為（121.2±21.5）min，其術(shù)中平均的出血量為（58.2±15.3）ml，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.52% ；對比組患者手術(shù)的平均時間為（135.7±23.6）min，其術(shù)中平均的出血量為（71.1±18.5）ml，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為14.29%。試驗組患者手術(shù)的時間短于對比組患者，其術(shù)中的出血量少于對比組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.2 對比兩組患者術(shù)后進食、下床活動及住院的時間

試驗組患者術(shù)后進食、下床活動和住院的平均時間分別 為（31.3±6.2）h、（20.3±3.5）h 和（8.4±3.0）d， 對比組患者術(shù)后進食、下床活動和住院的平均時間分別為（35.2±5.4）、（24.0±6.3）和（10.5±3.2）d。試驗組患者術(shù)后進食、下床活動和住院的時間均短于對比組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后進食、下床活動及住院的時間（± s ）

表2 對比兩組患者術(shù)后進食、下床活動及住院的時間（± s ）

術(shù)后住院的時間（d）對比組 21 35.2±5.4 24.0±6.3 10.5±3.2試驗組 21 31.3±6.2 20.3±3.5 8.4±3.0 t 值 2.174 2.353 3.227 P 值 0.036 0.024 0.003組別 例數(shù) 術(shù)后進食的時間（h）術(shù)后下床活動的時間（h）

3 討論

進行腎癌根治術(shù)是臨床上治療早期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)化方案。近年來，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)逐漸取代了開腹腎癌根治術(shù)，成為臨床上治療早期腎癌的主要手段。用后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療早期腎癌能減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于縮短其術(shù)后康復(fù)的時間。但對此病患者進行常規(guī)的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)時顯露其腎靜脈較為困難，易因操作不當(dāng)而損傷其腎靜脈，從而可增加其術(shù)中的出血量，延長其手術(shù)的時間，嚴(yán)重時可威脅其生命安全[4]。本研究的結(jié)果顯示，試驗組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量及術(shù)后進食、下床活動和住院的時間均優(yōu)于對比組患者。這說明，對早期腎癌患者進行改良的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可取得良好的效果。究其原因主要是，對此病患者進行改良的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)時，通過“從腎動脈處向上游離，一直游離至下腔靜脈及腹主動脈處”、“向上游離至膈下，向下游離至腎下極”等操作可擴大其后腹腔間隙，充分顯露其腎上腺中央靜脈，避免術(shù)中損傷其腎上腺中央靜脈，同時還有利于清掃其腎血管周圍的淋巴結(jié)，降低手術(shù)操作的難度，縮短手術(shù)的時間[5-8]。

綜上所述，與用常規(guī)的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療早期腎癌相比，用改良的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療此病能減少患者術(shù)中的出血量，縮短其手術(shù)的時間及術(shù)后恢復(fù)的時間。