彭艷妮， 魯桂華，陳嬌嬌

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200000）

淋巴瘤是一種起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。近年來，淋巴瘤在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年升高。在美國(guó)，淋巴瘤的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第6 位。在我國(guó)，淋巴瘤的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第11 位～第13 位[1]。目前，臨床上對(duì)淋巴瘤患者主要是進(jìn)行化療。但化療藥物會(huì)對(duì)患者的輸液靜脈造成較大的傷害，易導(dǎo)致其發(fā)生靜脈炎。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是臨床上常用的一種靜脈輸液方法。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管為接受化療的患者輸液能避免化療藥物對(duì)其外周靜脈造成刺激，進(jìn)而可降低其靜脈炎的發(fā)生率。與普通的中心靜脈導(dǎo)管相比，耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管具有能監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、可多通道同時(shí)給藥及耐高壓注射等優(yōu)點(diǎn)[2]。植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下、長(zhǎng)期留置于體內(nèi)的輸液裝置。采用植入式靜脈輸液港為患者輸液能將藥物直接輸注至中心靜脈內(nèi)，可避免高濃度、強(qiáng)刺激性藥物對(duì)其外周靜脈造成刺激[3]。植入式靜脈輸液港可完全植入皮下，患者體外不暴露任何部件，因此不需要經(jīng)常為其換藥及進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。另外，植入式靜脈輸液港攜帶方便，患者置管期間的日?；顒?dòng)不受限制，因此可提高其生活質(zhì)量[4-5]。本文主要是比較采用耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管與植入式靜脈輸液港為接受化療的淋巴瘤患者輸液的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年2 月至8 月期間在我院進(jìn)行化療的81 例淋巴瘤患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次接受化療；知曉本研究的內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在過敏體質(zhì)；合并有精神疾病或其他惡性腫瘤；近期內(nèi)使用過抗凝藥物；存在認(rèn)知功能障礙或溝通障礙；預(yù)計(jì)的生存期＜6 個(gè)月；病歷資料缺失或中途退出本研究。隨機(jī)將其分為觀察組（n=42）與對(duì)照組（n=39）。在對(duì)照組患者中，有男24 例，女15 例；其年齡為21 ～58 歲，平均年齡為（42.5±4.6）歲；其中，文化水平為初中及初中以下、高中或中專和大專及大專以上的患者分別有8 例、20 例和11 例。家庭年收入＜5 萬(wàn)、為5 ～15 萬(wàn)及＞15 萬(wàn)的患者分別有3例、25 例和11 例。在觀察組患者中，有男26 例，女16 例；其年齡為23 ～59 歲，平均年齡為（42.9±4.8）歲；其中，文化水平為初中及初中以下、高中或中專和大專及大專以上的患者分別有4 例、23 例和15 例。家庭年收入＜5 萬(wàn)、為5 ～15 萬(wàn)及＞15 萬(wàn)的患者分別有1 例、18 例和23 例。兩組患者的一般資料（除家庭年收入外）相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料相比的比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行化療，所用的化療方案一致。在化療期間，采用植入式靜脈輸液港為觀察組患者輸液，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行PICC，采用耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管為其輸液。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行PICC 的方法是：由具有PICC 執(zhí)業(yè)證書的專職護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行PICC，選擇其肘正中靜脈（本研究中有9 例患者經(jīng)肘正中靜脈進(jìn)行穿刺置管）或貴要靜脈（本研究中有30 例患者經(jīng)貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管）進(jìn)行穿刺，沿著靜脈的方向向頭端置入導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將中心靜脈導(dǎo)管的末端送入上腔靜脈下1/3 處。經(jīng)超聲檢查確認(rèn)導(dǎo)管的位置正確后，退出導(dǎo)絲，用無菌透明膜對(duì)穿刺部位進(jìn)行覆蓋，外用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。為觀察組患者留置植入式靜脈輸液港的方法是：對(duì)其進(jìn)行局部麻醉，在超聲的引導(dǎo)下對(duì)其鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺置管，使導(dǎo)管的末端到達(dá)上腔靜脈和右心房的交界處。在其鎖骨下窩或胸肌下埋入輸液座，將導(dǎo)管與輸液座用連接器相連接。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者置管的成功率、導(dǎo)管留置的時(shí)間、每個(gè)月維護(hù)導(dǎo)管所用的時(shí)間、置管期間并發(fā)癥的發(fā)生率、置管的費(fèi)用、導(dǎo)管維護(hù)的費(fèi)用及總費(fèi)用。置管前、置管后3 個(gè)月及置管后6 個(gè)月，比較兩組患者的生活質(zhì)量。通過查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合臨床觀察、訪談，制定“中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表”初稿，之后針對(duì)初稿進(jìn)行2 輪專家咨詢（咨詢的專家包括在血液內(nèi)科工作十年以上且具備主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)療專家5 人、在血液內(nèi)科工作八年以上且具備主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理專家3 人），對(duì)初稿中的內(nèi)容進(jìn)行逐一論證。根據(jù)論證的結(jié)果反復(fù)修改并設(shè)計(jì)該量表，確保該量表能準(zhǔn)確地反映所要調(diào)查的內(nèi)容。待專家針對(duì)該量表的內(nèi)容給出較為一致的意見后形成終稿。最終形成的“中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表”包含軀體癥狀、心理狀態(tài)、家庭狀況、社會(huì)功能四個(gè)維度共39 個(gè)條目，每個(gè)條目的最高分為5 分，最低分為1 分，總分為195 分，患者的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好。該量表的重測(cè)信度為0.89，Cronbach 系數(shù)為0.87。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者置管的成功率及導(dǎo)管留置的時(shí)間

兩組患者中1 次置管成功、2 次置管成功及3 次置管成功患者的占比相比，P ＞0.05。置管后3 個(gè)月，兩組患者中導(dǎo)管正常留置患者的占比相比，P ＞0.05。置管后6 個(gè)月，觀察組患者中導(dǎo)管正常留置患者的占比高于對(duì)照組患者中此類患者的占比，P ＜0.05。詳見表2。在對(duì)照組患者中，有1 例患者因穿刺點(diǎn)滲血、滲液于置管后的第10 天拔管，有4 例患者因穿脫衣服導(dǎo)致導(dǎo)管異位分別于置管后的第60天、第68 天、第84 天、第89 天拔管，有2 例患者因發(fā)生三度靜脈炎分別于置管后的第94 天和第164 天拔管，有3例患者因?qū)Ч芏氯謩e于置管后的第170 天、第179 天和第180 天拔管。在觀察組患者中，有1 例患者因?qū)Ч墚愇挥谥霉芎蟮牡?2 天調(diào)整導(dǎo)管的位置，但未拔管。

表2 對(duì)比兩組患者置管的成功率及導(dǎo)管留置的時(shí)間

2.2 對(duì)比兩組患者每個(gè)月維護(hù)導(dǎo)管所用的時(shí)間

觀察組患者與對(duì)照組患者每個(gè)月維護(hù)導(dǎo)管所用的平均時(shí)間分別為（24.1±2.1）min 與（62.4±7.5）min，二者相比，P ＜0.05。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組患者每個(gè)月維護(hù)導(dǎo)管所用的時(shí)間（min，± s ）

表3 對(duì)比兩組患者每個(gè)月維護(hù)導(dǎo)管所用的時(shí)間（min，± s ）

組別 例數(shù) 每個(gè)月維護(hù)導(dǎo)管所用的時(shí)間對(duì)照組 39 62.4±7.5觀察組 42 24.1±2.1 t 值 30.792 P 值 ＜0.001

2.3 對(duì)比置管前及置管后兩組患者中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表的評(píng)分

置管前，兩組患者中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表的評(píng)分相比，P ＞0.05。置管后3 個(gè)月及6 個(gè)月，觀察組患者中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，P ＜0.05。詳見表4。

2.4 對(duì)比兩組患者置管期間并發(fā)癥的發(fā)生率

置管期間，兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及靜脈炎的發(fā)生率相比，P ＞0.05 ；觀察組患者穿刺點(diǎn)滲血及滲液、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管脫出的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，P ＜0.05。詳見表5。

表4 對(duì)比置管前及置管后兩組患者中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表的評(píng)分（分，± s ）

表4 對(duì)比置管前及置管后兩組患者中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表的評(píng)分（分，± s ）

組別 例數(shù) 中國(guó)癌癥患者生存質(zhì)量量表的評(píng)分置管前 置管后3 個(gè)月 置管后6 個(gè)月對(duì)照組 39 148.8±16.0 132.6±7.2 154.4±10.4觀察組 42 150.1±16.4 152.1±7.5 167.5±8.6 t 值 -0.360 -11.873 -10.408 P 值 0.720 ＜0.001 ＜0.001

2.5 對(duì)比兩組患者置管的費(fèi)用、導(dǎo)管維護(hù)的費(fèi)用及總費(fèi)用

對(duì)照組患者置管的費(fèi)用、置管后3 個(gè)月內(nèi)的維護(hù)費(fèi)用、置管后6 個(gè)月內(nèi)的維護(hù)費(fèi)用和總費(fèi)用均低于觀察組患者，P ＜0.05。詳見表6。

表5 對(duì)比兩組患者置管期間并發(fā)癥的發(fā)生率[%（n）]

表6 對(duì)比兩組患者置管的費(fèi)用、導(dǎo)管維護(hù)的費(fèi)用及總費(fèi)用（元，± s ）

表6 對(duì)比兩組患者置管的費(fèi)用、導(dǎo)管維護(hù)的費(fèi)用及總費(fèi)用（元，± s ）

組別 例數(shù) 置管的費(fèi)用 置管后3 個(gè)月內(nèi)的維護(hù)費(fèi)用置管后6 個(gè)月內(nèi)的維護(hù)費(fèi)用 總費(fèi)用對(duì)照組 39 3154.6±174.9 334.6±43.7 722.0±53.2 3876.7±387.9觀察組 42 5648.7±261.4 393.4±50.6 838.4±56.8 6486.4±504.1 t 值 -63.959 -12.022 -17.979 -103.134 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前，臨床上常采用耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管或植入式靜脈輸液港為接受化療的淋巴瘤患者輸液。筆者認(rèn)為，在對(duì)淋巴瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，與采用耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管為其輸液相比，采用植入式靜脈輸液港為其輸液具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）能延長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間。耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管多留置于患者的肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈，其頭端需暴露在患者的體外，易受到各種因素的影響而使導(dǎo)管出現(xiàn)汗液污染、機(jī)械牽拉及貼膜松脫等問題，進(jìn)而可增加患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)。植入式靜脈輸液港需要埋置于患者的皮下，在不輸液的情況下其體外不會(huì)暴露任何輸液港的部件，不受外界因素的干擾，進(jìn)而可降低患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。本研究中對(duì)照組患者中有10 例患者在置管后的6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃性拔管，而觀察組患者中無患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管。這說明，與耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管相比，植入式靜脈輸液港在患者體內(nèi)留置的時(shí)間更長(zhǎng)。2）能降低患者置管后并發(fā)癥的發(fā)生率。耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管的管徑較粗，材質(zhì)較硬，在靜脈內(nèi)走行的距離較長(zhǎng)，且其末端直接與外界相通，因此患者在置管后發(fā)生導(dǎo)管移位、導(dǎo)管末端污染及穿刺點(diǎn)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下且長(zhǎng)期留置的靜脈輸液裝置。該輸液裝置在靜脈內(nèi)走行的距離較短，導(dǎo)管的管徑較細(xì)，其末端不與外界相通，且輸液座可埋入鎖骨下窩或胸肌下，不易移動(dòng)及拔出，因此可顯著降低患者導(dǎo)管移位、導(dǎo)管末端污染、穿刺點(diǎn)感染及靜脈炎的發(fā)生率[7]。3）能縮短患者導(dǎo)管維護(hù)的時(shí)間。在不輸液的情況下，植入式靜脈輸液港不會(huì)在體外暴露出任何部件，不需要經(jīng)常換藥及進(jìn)行維護(hù)，每個(gè)月只需沖管1 次即可，不會(huì)占用患者及其家屬過多的時(shí)間，對(duì)患者正常生活的影響較小。耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管則需每周進(jìn)行一次維護(hù)（如生理鹽水沖管、肝素正壓封管、皮膚消毒、更換貼膜等），可增加護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)及導(dǎo)管維護(hù)的費(fèi)用，且對(duì)患者正常生活的影響較大[8]。4）可提高患者的生活質(zhì)量。耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管需留置于患者的上肢血管內(nèi)，可在一定程度上影響其肢體的正常活動(dòng)，且其每周需要到醫(yī)院進(jìn)行一次導(dǎo)管維護(hù)，因此可影響其生活質(zhì)量。另外，耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管的輸液端位于體外，可影響患者的形象及洗澡、穿衣等日?；顒?dòng)[9]。植入式靜脈輸液港的導(dǎo)管可埋于患者的鎖骨下靜脈內(nèi)，輸液座可埋于患者的鎖骨下窩或胸肌下，體外不可見，不影響其肢體的正?；顒?dòng)，其可正常參與社交活動(dòng)，生活質(zhì)量不會(huì)受到影響[10]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在對(duì)淋巴瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，與采用耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管為其輸液相比，采用植入式靜脈輸液港為其輸液能降低其置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)其導(dǎo)管留置的時(shí)間，縮短其導(dǎo)管維護(hù)的時(shí)間，提高其生存質(zhì)量。但植入式靜脈輸液港的置管費(fèi)用和維護(hù)費(fèi)用較高，且相關(guān)費(fèi)用尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。長(zhǎng)期使用植入式靜脈輸液港可增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，可考慮采用耐高壓注射型中心靜脈導(dǎo)管為其輸注化療藥物，以減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這兩種靜脈輸液方式各有利弊，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇合適的輸液方式。