代 莉，王慧智，王洪浩，田 倩，楊 森，方沛鈺

（貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550006）

急性冠狀動脈綜合征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓所致的臨床綜合征。老年人、高血壓患者及糖尿病患者是該病的高發(fā)人群。急性冠狀動脈綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)為心律失常、胸悶、胸痛等，病情嚴(yán)重的患者可發(fā)生心力衰竭及猝死[1]。臨床上主要對急性冠狀動脈綜合征患者進行手術(shù)治療及抗凝治療。如何平衡針對急性冠脈綜合征進行抗血栓治療的抗缺血作用和出血風(fēng)險是目前醫(yī)學(xué)研究的重點課題[2]。急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血是導(dǎo)致其死亡的獨立危險因素。相關(guān)的臨床研究表明，接受抗血小板治療后急性冠脈綜合征患者血生長分化因子15 的水平及血小板的抑制率與健康人存在較為明顯的差異[3-4]。本次研究主要是分析血生長分化因子15 的水平與急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年5 月期間在貴陽市第二人民醫(yī)院接受診治的74 例急性冠脈綜合征患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情被確診為急性冠狀動脈綜合征。2）采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)對患者進行治療，術(shù)后使用氯吡格雷和阿司匹林對其進行雙聯(lián)抗血小板治療。3）患者具有正常的交流能力。4）患者的臨床資料完整。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）拒絕進行血生長分化因子15 檢測的患者。2）出院后服用其他抗血小板藥進行治療的患者。3）使用抗凝藥華法林進行治療的患者。4）存在凝血功能障礙或造血功能障礙的患者。5）存在免疫缺陷的患者。對這74 例患者進行1 個月的抗血栓等治療后，根據(jù)是否發(fā)生出血將其分為出血組（n=22）和未出血組（n=52）。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

歐美出血學(xué)術(shù)研究會(BARC) 發(fā)布的有關(guān)急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者牙齒的周圍組織、口腔黏膜、痔及皮膚發(fā)生出血。2）患者血紅蛋白水平下降的幅度為30 ～50 g/L，對其進行影像學(xué)檢查的結(jié)果顯示，胃腸道或其他器官有明顯出血的情況，需對其進行輸血治療。3）患者血紅蛋白水平下降的幅度＞50 g/L，出現(xiàn)心臟壓塞和明顯出血的情況，需對其進行手術(shù)治療，并使用靜脈血管活性藥對其進行止血治療。4）對患者進行影像學(xué)檢查等綜合檢查的結(jié)果顯示，其發(fā)生椎管內(nèi)出血、顱內(nèi)出血及損害視力的眼內(nèi)出血。5）患者發(fā)生明確的致死性出血或可能致死性出血[5]。

1.3 方法

對兩組患者的臨床資料（包括性別、年齡、是否有高血壓、是否有糖尿病、胃腸道出血史及實驗室檢查指標(biāo)等）進行分析，并采用單因素分析、多因素logistic 回歸分析的方法總結(jié)血生長分化因子15 的水平與急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的相關(guān)性，并采用接受者操作特征(ROC) 曲線分析血生長分化因子15 的水平對急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的預(yù)測價值。對兩組患者進行血生長分化因子15 檢測的方法是：入院后，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下4 ml 的靜脈血作為血液標(biāo)本，對血液標(biāo)本進行離心處理后分離出血清。采用中美科技生物有限公司生產(chǎn)的試劑盒及酶聯(lián)免疫吸附試驗雙抗體夾心法測定血清中生長分化因子15 的水平。在接受治療后的1 個月內(nèi)，醫(yī)護人員對患者進行電話隨訪，對發(fā)生出血的患者進行救治，并再次測定其血清中生長分化因子15 的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進行單因素分析的結(jié)果

對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進行單因素分析的結(jié)果顯示，兩組患者的性別、平均年齡、高血壓患者的占比、糖尿病患者的占比相比，P ＞0.05。出血組患者血紅蛋白的水平低于未出血組患者，其血肌酐的水平、血生長分化因子15 的水平及其中有胃腸道出血史患者的占比均高于未出血組患者，P ＜0.05。詳見表1。

表1 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進行單因素分析的結(jié)果

2.2 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，血紅蛋白的水平偏低、血肌酐的水平及血生長分化因子15 的水平偏高、有胃腸道出血史均是導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者接受治療1 個月后發(fā)生出血的危險因素。詳見表2。

表2 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

2.3 采用ROC 曲線分析血生長分化因子15 的水平對這74例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血預(yù)測價值的結(jié)果

采用ROC 曲線分析的結(jié)果顯示，血生長分化因子15的水平預(yù)測這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的ROC曲線下方的面積(AUC)為0.721，95%CI 值為0.734 ～0.876；血生長分化因子15 的水平與血紅蛋白的水平、血肌酐的水平、有胃腸道出血史共同預(yù)測這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的AUC 為0.809，95%CI 值為0.711 ～0.867。

3 討論

急性冠狀動脈綜合征是一種較為常見的心血管疾病。該病包括急性非ST 段抬高型心肌梗死、急性ST 段抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛。動脈炎、血管壁損傷、血栓栓塞等均可導(dǎo)致患者罹患急性冠狀動脈綜合征。急性冠狀動脈綜合征患者常有低血壓、休克、心臟破裂、心律失常等合并癥[6]。有研究表明，接受抗血小板治療后的急性冠狀動脈綜合征患者出血的發(fā)生率約為15%[7]。接受介入手術(shù)治療后的急性冠狀動脈綜合征患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率約為7%。在接受治療后發(fā)生出血的急性冠狀動脈綜合征患者中，發(fā)生消化道出血患者的占比約為48.7%。導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征患者接受抗血小板和抗凝治療后發(fā)生出血的機制比較復(fù)雜[8]。相關(guān)的臨床研究表明，使用抗凝藥治療急性冠狀動脈綜合征，可抑制患者體內(nèi)的凝血酶轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原及血小板的聚集，進而可導(dǎo)致其發(fā)生出血[9-10]。相關(guān)的臨床研究表發(fā)現(xiàn)，血生長分化因子15 的水平與患者發(fā)生心血管事件具有相關(guān)性[11-12]。生長分化因子是一種抗炎細胞因子，主要分布于內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、心肌細胞及血管平滑肌細胞中，當(dāng)心肌細胞及內(nèi)皮細胞等出現(xiàn)缺氧或受損時，血生長分化因子的水平會顯著提高，在心肌損傷中發(fā)揮保護的作用[13]。有研究表明，血生長分化因子的水平與發(fā)生糖尿病、脂肪肝、血管病變和大出血具有相關(guān)性。本次研究的結(jié)果顯示，出血組患者血紅蛋白的水平低于未出血組患者，其血肌酐的水平、血生長分化因子15 的水平及其中有胃腸道出血史患者的占比均高于未出血組患者，P ＜0.05。這說明，血生長分化因子15 的水平可作為臨床篩查急性冠脈綜合征發(fā)病后出血風(fēng)險的生物標(biāo)志物。究其原因主要是，生長分化因子15 是由活化巨噬細胞生成的轉(zhuǎn)化生長因子之一。在正常的情況下，人體大部分組織中血生長分化因子的水平較低，當(dāng)機體出現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、缺氧、缺血等病理時，血生長分化因子的水平會快速升高。有研究顯示，使用生長分化因子15 預(yù)處理的血小板與纖維蛋白原結(jié)合的速度會降低，整合素的活化會減慢，血小板聚集會受到阻礙。這說明，機體發(fā)生出血可能與血生長分化因子15 的水平過高有相關(guān)性。目前，關(guān)于血生長分化因子15 的水平與急性冠脈綜合征患者接受治療后發(fā)生出血相關(guān)性的研究較少。本次研究的結(jié)果證實，血生長分化因子15 的水平偏高是導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者接受治療后發(fā)生出血的危險因素。檢測血生長分化因子15 的水平在評估急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的風(fēng)險方面具有較高的應(yīng)用價值。