代 莉，王慧智，王洪浩，田 倩，楊 森，方沛鈺

（貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550006）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓所致的臨床綜合征。老年人、高血壓患者及糖尿病患者是該病的高發(fā)人群。急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)為心律失常、胸悶、胸痛等，病情嚴(yán)重的患者可發(fā)生心力衰竭及猝死[1]。臨床上主要對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行手術(shù)治療及抗凝治療。如何平衡針對急性冠脈綜合征進(jìn)行抗血栓治療的抗缺血作用和出血風(fēng)險(xiǎn)是目前醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)課題[2]。急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)的臨床研究表明，接受抗血小板治療后急性冠脈綜合征患者血生長分化因子15 的水平及血小板的抑制率與健康人存在較為明顯的差異[3-4]。本次研究主要是分析血生長分化因子15 的水平與急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年5 月期間在貴陽市第二人民醫(yī)院接受診治的74 例急性冠脈綜合征患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情被確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。2）采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對患者進(jìn)行治療，術(shù)后使用氯吡格雷和阿司匹林對其進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。3）患者具有正常的交流能力。4）患者的臨床資料完整。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）拒絕進(jìn)行血生長分化因子15 檢測的患者。2）出院后服用其他抗血小板藥進(jìn)行治療的患者。3）使用抗凝藥華法林進(jìn)行治療的患者。4）存在凝血功能障礙或造血功能障礙的患者。5）存在免疫缺陷的患者。對這74 例患者進(jìn)行1 個(gè)月的抗血栓等治療后，根據(jù)是否發(fā)生出血將其分為出血組（n=22）和未出血組（n=52）。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(BARC) 發(fā)布的有關(guān)急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者牙齒的周圍組織、口腔黏膜、痔及皮膚發(fā)生出血。2）患者血紅蛋白水平下降的幅度為30 ～50 g/L，對其進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果顯示，胃腸道或其他器官有明顯出血的情況，需對其進(jìn)行輸血治療。3）患者血紅蛋白水平下降的幅度＞50 g/L，出現(xiàn)心臟壓塞和明顯出血的情況，需對其進(jìn)行手術(shù)治療，并使用靜脈血管活性藥對其進(jìn)行止血治療。4）對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查等綜合檢查的結(jié)果顯示，其發(fā)生椎管內(nèi)出血、顱內(nèi)出血及損害視力的眼內(nèi)出血。5）患者發(fā)生明確的致死性出血或可能致死性出血[5]。

1.3 方法

對兩組患者的臨床資料（包括性別、年齡、是否有高血壓、是否有糖尿病、胃腸道出血史及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等）進(jìn)行分析，并采用單因素分析、多因素logistic 回歸分析的方法總結(jié)血生長分化因子15 的水平與急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的相關(guān)性，并采用接受者操作特征(ROC) 曲線分析血生長分化因子15 的水平對急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的預(yù)測價(jià)值。對兩組患者進(jìn)行血生長分化因子15 檢測的方法是：入院后，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下4 ml 的靜脈血作為血液標(biāo)本，對血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理后分離出血清。采用中美科技生物有限公司生產(chǎn)的試劑盒及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測定血清中生長分化因子15 的水平。在接受治療后的1 個(gè)月內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行電話隨訪，對發(fā)生出血的患者進(jìn)行救治，并再次測定其血清中生長分化因子15 的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果顯示，兩組患者的性別、平均年齡、高血壓患者的占比、糖尿病患者的占比相比，P ＞0.05。出血組患者血紅蛋白的水平低于未出血組患者，其血肌酐的水平、血生長分化因子15 的水平及其中有胃腸道出血史患者的占比均高于未出血組患者，P ＜0.05。詳見表1。

表1 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

2.2 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，血紅蛋白的水平偏低、血肌酐的水平及血生長分化因子15 的水平偏高、有胃腸道出血史均是導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者接受治療1 個(gè)月后發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 對這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的影響因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

2.3 采用ROC 曲線分析血生長分化因子15 的水平對這74例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血預(yù)測價(jià)值的結(jié)果

采用ROC 曲線分析的結(jié)果顯示，血生長分化因子15的水平預(yù)測這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的ROC曲線下方的面積(AUC)為0.721，95%CI 值為0.734 ～0.876；血生長分化因子15 的水平與血紅蛋白的水平、血肌酐的水平、有胃腸道出血史共同預(yù)測這74 例患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的AUC 為0.809，95%CI 值為0.711 ～0.867。

3 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一種較為常見的心血管疾病。該病包括急性非ST 段抬高型心肌梗死、急性ST 段抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛。動(dòng)脈炎、血管壁損傷、血栓栓塞等均可導(dǎo)致患者罹患急性冠狀動(dòng)脈綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者常有低血壓、休克、心臟破裂、心律失常等合并癥[6]。有研究表明，接受抗血小板治療后的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者出血的發(fā)生率約為15%[7]。接受介入手術(shù)治療后的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率約為7%。在接受治療后發(fā)生出血的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，發(fā)生消化道出血患者的占比約為48.7%。導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者接受抗血小板和抗凝治療后發(fā)生出血的機(jī)制比較復(fù)雜[8]。相關(guān)的臨床研究表明，使用抗凝藥治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征，可抑制患者體內(nèi)的凝血酶轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原及血小板的聚集，進(jìn)而可導(dǎo)致其發(fā)生出血[9-10]。相關(guān)的臨床研究表發(fā)現(xiàn)，血生長分化因子15 的水平與患者發(fā)生心血管事件具有相關(guān)性[11-12]。生長分化因子是一種抗炎細(xì)胞因子，主要分布于內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等出現(xiàn)缺氧或受損時(shí)，血生長分化因子的水平會(huì)顯著提高，在心肌損傷中發(fā)揮保護(hù)的作用[13]。有研究表明，血生長分化因子的水平與發(fā)生糖尿病、脂肪肝、血管病變和大出血具有相關(guān)性。本次研究的結(jié)果顯示，出血組患者血紅蛋白的水平低于未出血組患者，其血肌酐的水平、血生長分化因子15 的水平及其中有胃腸道出血史患者的占比均高于未出血組患者，P ＜0.05。這說明，血生長分化因子15 的水平可作為臨床篩查急性冠脈綜合征發(fā)病后出血風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物。究其原因主要是，生長分化因子15 是由活化巨噬細(xì)胞生成的轉(zhuǎn)化生長因子之一。在正常的情況下，人體大部分組織中血生長分化因子的水平較低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、缺氧、缺血等病理時(shí)，血生長分化因子的水平會(huì)快速升高。有研究顯示，使用生長分化因子15 預(yù)處理的血小板與纖維蛋白原結(jié)合的速度會(huì)降低，整合素的活化會(huì)減慢，血小板聚集會(huì)受到阻礙。這說明，機(jī)體發(fā)生出血可能與血生長分化因子15 的水平過高有相關(guān)性。目前，關(guān)于血生長分化因子15 的水平與急性冠脈綜合征患者接受治療后發(fā)生出血相關(guān)性的研究較少。本次研究的結(jié)果證實(shí)，血生長分化因子15 的水平偏高是導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者接受治療后發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素。檢測血生長分化因子15 的水平在評估急性冠脈綜合征患者接受抗血栓治療后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。