陳曦，牛佳美，蔣佩岑，葉乃源，楊秀華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

隨著人們健康意識的提高以及影像學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，近年來肝臟局灶性病變(focal liver lesions，F(xiàn)LLs)的檢出率逐漸升高，良惡性FLLs的早期確診對于疾病治療以及提高患者預(yù)后和生存率具有重要意義。目前，超聲檢查是檢測FLLs的常用方法，但大多數(shù)情況下，傳統(tǒng)超聲檢查尚不能確定FLLs病灶的良惡性。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲彈性成像的大量應(yīng)用在很大程度上彌補了常規(guī)超聲檢查的不足[1]。彈性成像可客觀、定量檢測FLLs的硬度，可作為其他影像學(xué)檢查的重要補充。本研究通過分析實時組織彈性成像(real-time elastography，RTE)與剪切波速度測量(shear wave measurement，SWM)對FLLs良惡性的診斷效能，探討兩種方法單獨應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用(又稱聯(lián)合彈性成像)對FLLs良惡性鑒別的診斷價值，為臨床提供診斷提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年5月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科檢查的FLLs患者51例，其中男27例、女24例；年齡20～72歲，平均(52±11)歲；共59處病灶，直徑10.2～148.2 mm，中位直徑37.70 mm。納入標準：①經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查確診FLLs[2]；②年齡18歲以上；③超聲檢查示肝右葉至少有1個肝結(jié)節(jié)，直徑>1 cm。排除標準：①病灶接近肝包膜或大血管；②病灶距皮膚表面>8 cm，呼吸或心跳導(dǎo)致病灶過度運動[3]；③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值上限的5倍[4]；④孕婦、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征患者。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 使用同時具備RTE及SWM功能的彩色超聲診斷儀(日立公司生產(chǎn)，型號：HI VISION Ascendus)，僅用凸陣探頭(型號：EUP-C715)即可實現(xiàn)聯(lián)合彈性成像?；颊呷⊙雠P位，將凸陣探頭置于肋間或肋下掃查肝臟，根據(jù)超聲顯示記錄病灶數(shù)目、位置、大小、距體表深度等。

1.2.1RTE 將彩色超聲診斷儀切換至RTE模式，囑患者在自然呼吸狀態(tài)下屏氣，探頭垂直于皮膚輕輕施加壓力，根據(jù)超聲圖像評價，圖像中紅色代表質(zhì)地較軟，藍色代表質(zhì)地較硬。采用5分法定性FLLs，病灶呈綠色為1分，病灶呈藍綠相間且以綠為主為2分，病灶呈藍綠相間且比例相近為3分，病灶呈藍綠相間且以藍為主為4分，病灶呈藍色為5分[5]。RTE評分≥3分，病灶診斷為惡性，RTE評分<3分，病灶診斷為良性。

1.2.2SWM RTE檢查完成后，將彩色超聲診斷儀轉(zhuǎn)換為SWM模式，囑患者屏氣，根據(jù)超聲顯示圖像在肝包膜下方定位1 cm×1.5 cm大小的感興趣區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)無大血管，按update鍵聚焦超聲脈沖產(chǎn)生剪切波，約2 s內(nèi)顯示剪切波傳播速度(Vs值)，并計算出組織硬度，重復(fù)測量10次，以中位數(shù)作為參考值。對于較大病灶，選取病灶內(nèi)不同位置的感興趣區(qū)域，測量5次，取平均值。

1.2.3聯(lián)合評分方法 RTE采用5分法對FLLs進行評分，與SWM進行聯(lián)合，SWM以本研究中得出的最佳截斷值為界進行判斷，良性為-1分，惡性為1分，將RTE、SWM評分相加得出聯(lián)合評分。聯(lián)合評分<3分診斷為良性，≥3分診斷為惡性。

2 結(jié) 果

2.1確診結(jié)果 59個FLLs病灶病理檢查結(jié)果顯示：惡性病灶39個(肝細胞癌26個，膽管細胞癌5個，肝轉(zhuǎn)移癌8個)，良性病灶20個(血管瘤11個，肝硬化結(jié)節(jié)3個，腺瘤3個，炎性結(jié)節(jié)3個)，見表1。

表1 FLLs病理檢查結(jié)果分布

2.2RTE診斷結(jié)果 采用RTE 5分法診斷FLLs的結(jié)果見表2；參照病理組織檢查結(jié)果，共確診惡性病灶31個，良性病灶10個，準確度為69.49%(41/59)，RTE對FLLs的診斷效能見表3。

表2 RTE 5分法診斷FLLs的結(jié)果 (個)

表3 RTE對FLLs的診斷效能(個)

2.3SWM診斷結(jié)果 在59個FLLs病灶中，良性組Vs值、E值分別為1.45(1.23,1.95) m/s、6.31(4.59,11.45) kPa，惡性組Vs值、E值分別為1.92(1.50,2.27) m/s、11.14(6.77,15.44) kPa。Mann-WhitneyU檢驗顯示，良性組的楊氏模量值低于惡性組(Z=-2.771，P=0.006)；在惡性病灶中，膽管細胞癌楊氏模量值高于肝細胞癌(Z=-2.875，P=0.002)，且膽管細胞癌楊氏模量值高于肝轉(zhuǎn)移癌(Z=-2.196，P=0.030)。見表4。受試者工作特征曲線顯示，SWM的曲線下面積為0.722，診斷FLLs良惡性的截斷值為7.075 kPa，其中23個病灶截斷值<7.075 kPa，診斷為良性；36個病灶截斷值≥7.075 kPa，診斷為惡性，見圖1、表5。

表4 SWM診斷FLLs結(jié)果[M(P25，P75)]

SWM：剪切波速度測量；FLLs：肝臟局灶性病變

表5 SWM對FLLs的診斷效能 (個)

2.4聯(lián)合彈性成像的診斷結(jié)果 對59個FLLs病灶的聯(lián)合評分顯示，6分5例、5分9例、4分12例、3分17例、2分10例、1分3例、0分3例，其中3分及以上診斷為惡性，3分以下診斷為良性，聯(lián)合彈性成像診斷的準確度為83.05%(49/59)，其診斷效能見表6。聯(lián)合彈性成像的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確度均高于兩種方法的單獨檢驗，其中聯(lián)合檢測的陽性率與RTE的陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[72.9%(43/59))比69.5%(41/59)](χ2=0.071，P=0.791)，兩種方法診斷結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.422，P<0.001)；聯(lián)合檢測的陽性率與SWM的陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[72.9%(43/59)比61.0%(36/39)](χ2=2.400，P=0.118)，兩種方法診斷結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.435，P<0.001)。

表6 RTE和SWM聯(lián)合對FLLs的診斷效能 (個)

2.5典型病例 病例1：患者，女，38歲，病灶大小約為53.4 mm×47.2 mm，見圖2a；病灶彈性渲染呈藍綠相間，以綠色為主，RTE 5分法評分為2分，見圖2b；SWM顯示病灶硬度為14.84 kPa，截斷值>7.075 kPa，SWM評分1分，見圖2c。聯(lián)合彈性成像最終評分為3分，錯誤判斷該病灶為惡性，但病理結(jié)果證實該病灶為海綿狀血管瘤。

2a：常規(guī)超聲聲像圖；2b：實時組織彈性成像聲像圖；2c：剪切波速度測量聲像圖

病例2：患者，男，45歲，病灶大小約為38.7 mm×38.4 mm，見圖3a；病灶彈性渲染呈藍綠相間，RTE 5分法評分為3分，見圖3b；SWM顯示病灶硬度為3.45 kPa，截斷值<7.075 kPa，SWM評分-1分，見圖3c。聯(lián)合彈性成像評分2分，判斷該病灶為良性，病理結(jié)果證實該病灶為肝腺瘤。

3a：常規(guī)超聲聲像圖；3b：實時組織彈性成像聲像圖；3c：剪切波速度測量聲像圖

病例3：患者，男，52歲，病灶大小約為38 mm×30.9 mm，見圖4a；病灶彈性渲染以藍色為主，RTE 5分法評分4分，見圖4b；SWM顯示病灶硬度21.38 kPa，截斷值>7.075 kPa，SWM評分1分，見圖4c。聯(lián)合彈性成像評分5分，判斷該病灶為惡性，病理結(jié)果證實該病灶為肝細胞癌。

4a：常規(guī)超聲聲像圖；4b：實時組織彈性成像聲像圖；4c：剪切波速度測量聲像圖

病例4：患者，男，66歲，病灶大小約12.4 mm×10.5 mm，見圖5a，病灶彈性渲染呈藍色，RTE 5分法為5分，見圖5b；SWM顯示病灶硬度為10.49 kPa，截斷值>7.075 kPa，SWM評分1分，見圖5c。聯(lián)合彈性成像評分為6分，判斷該病灶為惡性，病理結(jié)果證實該病灶為肝轉(zhuǎn)移癌。

5a：常規(guī)超聲聲像圖；5b：實時組織彈性成像聲像圖；5c：剪切波速度測量聲像圖

3 討 論

FLLs是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)增生、代謝異?；蜓装Y所致的病理改變。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可作為判斷FLLs良惡性的金標準，但可能引發(fā)疼痛、出血和穿孔等創(chuàng)傷，并可能因取樣錯誤而出現(xiàn)偏差，因此應(yīng)用非侵入性方法檢測是FLLs確診的首選。超聲彈性成像作為一種評估組織生物學(xué)特性的非侵入性工具，具有安全、低成本、便捷的特點[4]。彈性成像可客觀、定量檢測FLLs的硬度，具有方便、無痛、可視化的特點，所獲取的信息是對傳統(tǒng)超聲檢查的重要補充[6-7]，可為臨床判斷FLLs性質(zhì)提供有價值的信息。

良、惡性病灶的纖維與腫瘤細胞比例不同，故病灶硬度存在差異[8]。本研究中的聯(lián)合彈性成像技術(shù)是指對同一病灶進行RTE和SWM的聯(lián)合應(yīng)用。RTE是一種色彩圖，屬于位移/應(yīng)變彈性成像，可實時顯示組織的相對應(yīng)變，通過檢測外在壓力壓迫肝內(nèi)組織產(chǎn)生的形變，利用組織彌散定量分析技術(shù)對彈性圖像進行分析，獲得有關(guān)FLLs的相對硬度信息。SWM通過計算剪切波橫向傳播速度，通過計算得到病灶的楊氏模量(絕對硬度)。Guibal等[9]應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)測量FLLs病灶的硬度發(fā)現(xiàn)，良性FLLs組織的硬度明顯低于惡性FLLs組織。本研究中，Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，良性組楊氏模量值低于惡性組(P<0.05)。

歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)協(xié)會聯(lián)合會的超聲彈性成像指南[10]指出，RTE測量FLLs的相對硬度可反映肝組織內(nèi)部硬度的差異，但嚴重肝硬化患者的FLLs硬度比無法準確反映病灶硬度。本研究中，有8例惡性病灶在嚴重肝硬化背景下采用RTE 5分法診斷FLLs硬度比相對較低，導(dǎo)致了錯誤的診斷。SWM測量肝臟的楊氏模量受到肝炎癥活動度、肝外膽汁淤積、中心靜脈壓升高等因素的影響。Gerber等[3]應(yīng)用SWM對FLLs硬度進行測量，由于病灶位置接近肝包膜、大血管或病灶深度>8 cm等解剖特征，呼吸或心跳導(dǎo)致組織過度運動，或嚴重的脂肪變性和肥胖等，導(dǎo)致部分FLLs病灶的硬度測量不準確。另外，SWM測量的感興趣區(qū)域固定大小為1 cm×1.5 cm，忽略了FLLs潛在的不均勻性也可能是影響SWM的診斷準確率的原因之一。本研究中，SWM的診斷錯誤率為28.81%(17/59)，RTE、SWM聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能大于RTE、SWM的單獨檢測。

Sandulescu等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，血管瘤的硬度低于肝細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細胞癌等惡性病變。在組織學(xué)上，血管瘤由大量的血管內(nèi)皮細胞構(gòu)成，其間有纖維間隔，切面呈蜂窩狀，表現(xiàn)為血液擴張性血竇，其硬度稍高于周圍肝組織，但低于惡性病灶[12-13]。本研究中，肝血管瘤硬度值低于肝細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌、膽管細胞癌，但肝血管瘤病灶內(nèi)動脈血管成分或纖維成分較多可能使病灶硬度值升高，從而誤診為惡性病灶。

Frulio等[14]的研究表明,聲輻射力脈沖彈性成像可以分別應(yīng)用于肝腺瘤與肝細胞癌和肝腺瘤與膽管細胞癌的鑒別診斷。肝細胞癌是一種臨床中常見的原發(fā)性惡性腫瘤，Inoue等[15]研究指出，肝細胞癌伴肝硬化的比率明顯高于肝轉(zhuǎn)移癌或其他良性病變。肝細胞癌超聲造影特征通常為動脈期腫瘤整體高增強，門脈期呈等增強或低增強，延遲期呈低增強。肝腺瘤動脈期超聲造影常表現(xiàn)為快速增強，門脈期、延遲期可呈等增強或低增強，與肝細胞癌的增強模式具有一定的相似性，可能導(dǎo)致醫(yī)師判斷困難[16-17]。本研究中，聯(lián)合彈性成像技術(shù)可以提供病灶硬度的相關(guān)信息，能夠有效診斷FLLs的良惡性，為正確判斷病灶性質(zhì)提供可靠依據(jù)。

膽管細胞癌為乏血供病灶，腫瘤邊緣以腫瘤細胞為主，腫瘤細胞纖維組織增加，而血管分布減少，且大部分病灶位于間質(zhì)纖維內(nèi)，腫瘤內(nèi)部含有許多纖維組織成分。與肝細胞癌和肝轉(zhuǎn)移癌相比，膽管癌的聲輻射力脈沖彈性成像硬度值顯著升高[18-19]。Gerber等[3]研究認為，在惡性FLLs中，膽管細胞癌的剪切波彈性成像的硬度最大，顯著高于肝細胞癌和肝轉(zhuǎn)移癌。此外，美國放射學(xué)院制訂和發(fā)布的肝臟影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)[20]指出，膽管細胞癌與肝細胞癌的超聲造影特征有一定的相似性。肝細胞癌超聲造影特征通常為動脈期腫瘤整體高增強，病灶壞死區(qū)域可表現(xiàn)為無增強區(qū)，門脈期呈等增強或低增強，延遲期呈低增強；膽管細胞癌動脈期通常呈周邊環(huán)狀增強，門脈期、延遲期呈低增強或無增強。本研究中，Mann-WhitneyU檢驗結(jié)果顯示，膽管細胞癌的楊氏模量值高于肝細胞癌(P<0.01)。因此，可將聯(lián)合彈性成像用于肝臟局灶性病變類型的鑒別，以為區(qū)分肝細胞癌和膽管細胞癌提供有價值的信息[21-22]。

目前，有關(guān)肝轉(zhuǎn)移癌的彈性成像研究較少。Kato等[23]應(yīng)用RTE成像方法檢測肝轉(zhuǎn)移癌的準確度為89.1%，認為肝轉(zhuǎn)移癌硬度大于肝細胞癌。Gerber等[3]認為，肝轉(zhuǎn)移癌與肝細胞癌的硬度無明顯差異。由于肝轉(zhuǎn)移癌的硬度與原發(fā)灶位置的關(guān)系密切，導(dǎo)致不同研究的肝轉(zhuǎn)移癌彈性成像結(jié)果存在差異,且多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌患者曾接受不同程度的化療等治療，均可影響肝轉(zhuǎn)移癌硬度[24]。本研究中，肝轉(zhuǎn)移癌的硬度值中位數(shù)明顯小于膽管細胞癌和肝細胞癌，由于肝轉(zhuǎn)移癌例數(shù)較少，關(guān)于其硬度的影響因素有待進一步研究。歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)協(xié)會聯(lián)合會彈性成像指南[10]強調(diào)，不同機器、不同彈性成像方法所獲得的結(jié)果不能類推。目前應(yīng)用彈性成像診斷FLLs的研究較少，彈性成像指南也不推薦采用彈性成像診斷FLLs[25]，但彈性成像技術(shù)可提供病灶的硬度信息，與其他影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用診斷效能進一步提高，在臨床實踐前，仍需要進行大量多學(xué)科診療模式的研究。本研究樣本量有限，聯(lián)合彈性成像的陽性率與單獨檢測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且聯(lián)合彈性成像與單獨檢測的診斷一致性一般，仍需大樣本量研究進一步確定。

綜上所述，聯(lián)合彈性成像能夠提供病灶的絕對硬度和相對硬度信息。RTE與SWM聯(lián)合應(yīng)用能夠彌補單獨應(yīng)用的局限性，提高診斷效能，為鑒別FLLs良惡性提供重要幫助。