劉玲， 周薇，王良錄，王紅梅

食物過(guò)敏是指食物進(jìn)入人體后，機(jī)體對(duì)之產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體生理功能的紊亂和(或)組織損傷，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀[1]。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test, SPT)和血清特異性IgE(specific IgE，sIgE)檢測(cè)，通常被認(rèn)為在食物過(guò)敏診斷中是重要的輔助檢查方法。在食物過(guò)敏管理中，這兩種檢測(cè)方法常被用于預(yù)測(cè)食物過(guò)敏的耐受性或持續(xù)性[2]。本文回顧性分析2015年12月至2018年7月北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的51例確診或疑似牛奶蛋白過(guò)敏患兒的病例資料。以開(kāi)放性口服食物激發(fā)(oral food challenge，OFC)試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估SPT和血清sIgE在兒童牛奶蛋白過(guò)敏診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2015年12月至2018年7月在北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科確診或疑似牛奶蛋白過(guò)敏的51例患兒。本研究患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)，同時(shí)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[3]，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估，結(jié)合牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)明確診斷。具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但是未進(jìn)行牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)患兒，為疑似病例。

1.3 SPT

本研究進(jìn)行的牛奶蛋白SPT采用鮮食物點(diǎn)刺。操作方法：將1滴牛奶(鮮奶或者配方奶)滴在前臂內(nèi)側(cè)表面，通過(guò)刺針刺入皮內(nèi)，15～20 min后測(cè)量風(fēng)團(tuán)最長(zhǎng)直徑大小，設(shè)定生理鹽水為陰性對(duì)照，風(fēng)團(tuán)直徑≥陰性對(duì)照3 mm為陽(yáng)性，風(fēng)團(tuán)直徑<3 mm為陰性。本研究個(gè)別患兒，因?yàn)椴煌瑫r(shí)期進(jìn)行多次檢測(cè)，存在重復(fù)進(jìn)行牛奶SPT檢測(cè)情況，但相鄰兩次檢測(cè)間隔時(shí)間均在半年以上。

1.4 血清sIgE

牛奶蛋白血清sIgE檢測(cè)采用賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司Immuno CAP 變應(yīng)原檢測(cè)分析儀Phadia 250，檢測(cè)數(shù)值以0.35 kU/L為界，數(shù)值>0.35 kU/L為陽(yáng)性。本研究部分患兒，因?yàn)椴煌瑫r(shí)期進(jìn)行多次檢測(cè)，存在重復(fù)進(jìn)行牛奶蛋白血清sIgE檢測(cè)情況，但相鄰兩次檢測(cè)間隔時(shí)間均在半年以上。

1.5 OFC試驗(yàn)

本研究進(jìn)行開(kāi)放性口服牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，按照《口服食物激發(fā)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化流程專(zhuān)家共識(shí)》[4]中的相關(guān)程序進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)。試驗(yàn)前家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。由筆者科室取得資質(zhì)的、具有豐富OFC試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。由于牛奶蛋白過(guò)敏的狀態(tài)持續(xù)時(shí)間存在個(gè)體差異，因此本研究中部分患兒為重復(fù)進(jìn)行OFC，目的判斷牛奶蛋白是否耐受。故進(jìn)行OFC的次數(shù)多于患兒數(shù)。而重復(fù)進(jìn)行牛奶O(píng)FC的患兒，相鄰兩次OFC試驗(yàn)間隔時(shí)間均在半年以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用斯皮爾曼相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系驗(yàn)證，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入的51例患兒，開(kāi)放性口服牛奶激發(fā)試驗(yàn)73例次，共進(jìn)行SPT 64例次，血清sIgE檢測(cè)54例次。73例次患兒性別比男∶女=54∶19。根據(jù)年齡分組，64例次進(jìn)行SPT和OFC試驗(yàn)患兒分為1歲以下年齡組42例次和1歲及以上組22例次；平均年齡：1歲以下組(5.1±2.5)月齡，1歲及以上組(2.2±1.4)歲。54例次進(jìn)行血清sIgE檢測(cè)患兒1歲以下年齡組26例次和1歲及以上組28例次；平均年齡：1歲以下組(5.6±2.7)月齡，1歲及以上組(3.1±1.6)歲。

2.2 臨床表現(xiàn)

本研究納入的51例患兒，受累癥狀按系統(tǒng)分類(lèi)包括嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)8例、呼吸系統(tǒng)受累9例、消化系統(tǒng)受累20例、皮膚黏膜受累34例。其中呼吸系統(tǒng)癥狀包括喘息、氣促、胸悶、憋氣、流涕、鼻塞、鼻癢等。消化系統(tǒng)癥狀包括腹痛、便血、腹瀉、嘔吐。皮膚黏膜表現(xiàn)包括濕疹、血管神經(jīng)性水腫、瘙癢等。這51例患者共進(jìn)行73次OFC，陽(yáng)性結(jié)果43例次(速發(fā)反應(yīng)33例次，遲發(fā)反應(yīng)10例次)，陰性結(jié)果30例次。

2.3 SPT與開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)

64例次SPT患兒中1歲以下組5例次(11.9%)為陽(yáng)性，同期該組開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)陽(yáng)性31例次(73.8%)；而1歲及以上組牛奶蛋白SPT陽(yáng)性患兒10例次(45.5%)，同期該組開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)陽(yáng)性8例次(36.3%)。

兩組分別進(jìn)行SPT風(fēng)團(tuán)直徑與開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)相關(guān)性分析，1歲以下組SPT與OFC試驗(yàn)相關(guān)系數(shù)為0.332，P=0.098；進(jìn)行ROC曲線分析，P=0.118(圖1)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1歲及以上組SPT與OFC相關(guān)系數(shù)為0.564;ROC曲線分析P=0.053(圖2)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P值接近0.05。根據(jù)這兩組ROC曲線坐標(biāo)顯示，當(dāng)皮膚點(diǎn)刺風(fēng)團(tuán)直徑為6 mm，靈敏度為1，特異度為0.857。

圖 1 1歲以下患兒SPT與OFC試驗(yàn) ROC曲線Fig 1 ROC curves of SPT and OFC in children younger than 1 year曲線下方區(qū)域面積0.690，標(biāo)準(zhǔn)誤差0.116; 漸進(jìn)顯著性0.118，漸進(jìn)95%置信區(qū)間0.461～0.918

圖 2 1歲及以上患兒SPT與OFC試驗(yàn) ROC曲線Fig 2 ROC curves of SPT and OFC in children older than 1 year曲線下方區(qū)域面積0.905，標(biāo)準(zhǔn)誤差0.103; 漸進(jìn)顯著性0.053，漸進(jìn)95%置信區(qū)間0.703～1.000

2.4 血清sIgE與開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)

54例次牛奶蛋白血清sIgE檢測(cè)患兒中1歲以下組11例次為陽(yáng)性，陽(yáng)性率42.3%；同期該組開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)陽(yáng)性23例次，陽(yáng)性率88.5%。而1歲及以上組牛奶蛋白血清sIgE檢測(cè)陽(yáng)性24例次，陽(yáng)性率85.7%；同期該組開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)陽(yáng)性15例次，陽(yáng)性率53.6%。

兩組分別進(jìn)行牛奶蛋白血清sIgE與開(kāi)放性O(shè)FC試驗(yàn)相關(guān)性分析，結(jié)果1歲以下組血清sIgE與OFC試驗(yàn)相關(guān)系數(shù)為0.410，P=0.042；ROC曲線分析P=0.045(圖3)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1歲以下組觀察血清sIgE與OFC試驗(yàn)特異性強(qiáng)并且敏感度高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)為0.06 kU/L，靈敏度為81.8%，特異度為100%。

圖 3 1歲以下患兒牛奶蛋白血清sIgE與OFC試驗(yàn) ROC曲線Fig 3 ROC curves of milk protein sIgE and OFC tests in children younger than 1 year曲線下方區(qū)域面積0.864，標(biāo)準(zhǔn)誤差0.072; 漸進(jìn)顯著性0.045，漸進(jìn)95%置信區(qū)間0.723～1.000

而1歲及以上組血清sIgE與OFC相關(guān)系數(shù)0.338，P=0.073；ROC曲線分析P=0.074(圖4)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 4 1歲及以上患兒牛奶蛋白血清sIgE與OFC試驗(yàn) ROC曲線Fig 4 ROC curves of milk protein sIgE and OFC in children older than 1 year曲線下方區(qū)域面積0.695，標(biāo)準(zhǔn)誤差0.1; 漸進(jìn)顯著性0.074，漸進(jìn)95%置信區(qū)間0.500～0.891

2.5 牛奶蛋白血清sIgE下降且OFC試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性

本研究發(fā)現(xiàn)2例牛奶蛋白過(guò)敏患兒，檢測(cè)血清sIgE逐漸下降，1例患兒半年內(nèi)牛奶蛋白血清sIgE下降了83.7%，另外1例患兒4年內(nèi)牛奶蛋白血清sIgE下降62.7%，但進(jìn)行OFC試驗(yàn)仍為陽(yáng)性，未出現(xiàn)食物耐受特殊病例。

3 討論

食物過(guò)敏通常是過(guò)敏進(jìn)程的第一步[5]。雙盲安慰劑對(duì)照口服食物激發(fā)試驗(yàn)(double-blind，placebo-controlled food challenges，DBPCFC)自1976年被May[6]提出以來(lái)，一直被譽(yù)為診斷食物過(guò)敏的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。但是OFC試驗(yàn)具有發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且操作繁瑣，給臨床醫(yī)師診斷食物過(guò)敏帶來(lái)一定困難。多年來(lái)，世界范圍內(nèi)學(xué)者均在致力于尋找新的手段，代替OFC試驗(yàn)，以期避免嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生、降低食物過(guò)敏診斷難度。

絕大多數(shù)兒童發(fā)生食物過(guò)敏是短暫的，大部分牛奶過(guò)敏患兒學(xué)齡期前就已經(jīng)耐受[7]。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生食物過(guò)敏的患兒，為了避免不必要的過(guò)長(zhǎng)時(shí)間避食，也會(huì)應(yīng)用OFC試驗(yàn)判斷是否已經(jīng)耐受。而這一過(guò)程也增加了這些明確食物過(guò)敏患兒發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。是否可以找到SPT[8]、血清sIgE的PPV測(cè)這些食物過(guò)敏患兒的耐受情況，也是近些年的研究熱點(diǎn)。目前能夠反應(yīng)IgE水平的檢測(cè)方法包括SPT和血清sIgE檢測(cè)。

3.1 SPT

通常認(rèn)為皮膚點(diǎn)刺風(fēng)團(tuán)直徑越大，與食物激發(fā)試驗(yàn)相關(guān)性越高[9]。在臨床實(shí)踐中會(huì)用到95% PPV，若SPT高于PPV則OFC試驗(yàn)陽(yáng)性可能性大，以盡可能減少OFC試驗(yàn)帶來(lái)的不良反應(yīng)。明確食物過(guò)敏的患兒，當(dāng)監(jiān)測(cè)SPT下降至低于PPV，則提示有必要進(jìn)行OFC試驗(yàn)以明確是否對(duì)食物耐受。而不同種族、不同年齡，對(duì)于不同食物，SPTs PPV可能均不同。如Cuomo等[10]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡<2歲患兒，牛奶蛋白鮮食物皮膚點(diǎn)刺PPV為8 mm；而對(duì)于年齡≥2歲患兒，則很難找到合適的PPV。

在本研究中，1歲以下嬰兒SPT與OFC試驗(yàn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也未找到PPV。這一結(jié)果可能與種族不同有關(guān)，筆者中心研究發(fā)現(xiàn)嬰兒組發(fā)生食物過(guò)敏反應(yīng)以遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)居多，臨床表現(xiàn)中單純消化道受累，如腹瀉、便血并不少見(jiàn)，而速發(fā)性食物過(guò)敏和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)所占比例少，推測(cè)本研究中嬰兒發(fā)生牛奶蛋白過(guò)敏機(jī)制中，非IgE機(jī)制或者混合介導(dǎo)機(jī)制具有重要作用。這一現(xiàn)象與歐美國(guó)家兒童食物過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)型不同。SPT與IgE介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，與非IgE機(jī)制無(wú)關(guān)，因此在本研究中，嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏中SPT與OFC試驗(yàn)無(wú)預(yù)測(cè)意義。

通常認(rèn)為，SPT檢測(cè)假陽(yáng)性率高，因此，SPT檢測(cè)對(duì)除外IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)陰性的預(yù)測(cè)意義更大[11]。本研究1歲以下組SPT陽(yáng)性率低于OFC試驗(yàn)，除了種族因素外，還與SPT檢測(cè)與皮膚肥大細(xì)胞分布有關(guān)。嬰兒階段皮膚肥大細(xì)胞數(shù)量少，因此，SPT陽(yáng)性率低，考慮亦與此有關(guān)。

本研究結(jié)果提示1歲及以上組SPT與OFC試驗(yàn)之間可能相關(guān)，找到靈敏度和特異度較好的PPV為6 mm。但是此結(jié)果受研究樣本量限制，不能用于推廣使用，需要待后續(xù)擴(kuò)充樣本量后驗(yàn)證是否可作為該組患兒SPT陽(yáng)性的預(yù)測(cè)參考值。

3.2 血清sIgE

早先研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)使用Phardia CAP系統(tǒng)FEIA量化先前被診斷為食物過(guò)敏患者的食物sIgE抗體濃度，能夠建立95% PPV預(yù)測(cè)臨床對(duì)雞蛋、牛奶、花生和魚(yú)的反應(yīng)活性[12]。但是不同年齡組、不同食物sIgE PPV亦不同[13]，1歲以下患兒牛奶蛋白95% PPV為5 kU/L,1歲以上患兒為19 kU/L。本研究結(jié)果中1歲以下組血清sIgE與OFC試驗(yàn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是本組IgE特異度好、靈敏度較高的PPV為0.06 kU/L，數(shù)值低于文獻(xiàn)報(bào)道。考慮除了與嬰兒IgE自身水平低有關(guān)，可能也與1歲以下患兒食物過(guò)敏以非IgE機(jī)制介導(dǎo)有關(guān)。此外，本研究數(shù)據(jù)1歲以下組牛奶蛋白血清sIgE陽(yáng)性率為42.3%，遠(yuǎn)低于OFC試驗(yàn)陽(yáng)性率88.5%，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果考慮與樣本量有關(guān)，此結(jié)果需要后續(xù)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量后重新核實(shí)。本研究結(jié)果目前不能推廣使用。

除了95% PPV，研究發(fā)現(xiàn)血清sIgE變化趨勢(shì)對(duì)于食物過(guò)敏的持續(xù)性有預(yù)測(cè)意義[14]。如果血清sIgE持續(xù)高水平，則持續(xù)過(guò)敏的可能性越大；若下降越快，耐受的可能性越大。如牛奶蛋白血清sIgE下降99%，則耐受的可能性為94%[14]。本研究中2例患兒監(jiān)測(cè)血清sIgE持續(xù)下降，但是下降速度慢，OFC試驗(yàn)證實(shí)牛奶蛋白持續(xù)過(guò)敏，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道一致。雖然血清sIgE變化推測(cè)的食物過(guò)敏持續(xù)趨勢(shì)有重要意義，但是很難用于判定個(gè)體是否真正食物耐受，仍需OFC試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

3.3 OFC試驗(yàn)

眾多研究致力于尋找新的手段可以代替OFC試驗(yàn)。但是目前無(wú)論SPT，還是血清sIgE檢測(cè)，均代表是否被致敏。而食物過(guò)敏是變應(yīng)原攝入機(jī)體后，與機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生的一系列表現(xiàn)，是一個(gè)過(guò)程。因此，OFC試驗(yàn)是對(duì)個(gè)體食物過(guò)敏最真實(shí)的評(píng)估[15]。由于牛奶蛋白過(guò)敏兒童年齡范圍普遍偏小，特別是嬰兒肥大細(xì)胞分布少，故SPT陽(yáng)性率低，而血清特異性sIgE的正常水平也低于參考界值。這兩種代表機(jī)體被IgE致敏的檢測(cè)在這部分患兒本身存在不敏感，即當(dāng)患兒已經(jīng)出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)但是SPT、sIgE亦或組分檢測(cè)結(jié)果可能仍在正常范圍。故而這些反應(yīng)機(jī)體被IgE致敏的檢測(cè)不能用于直接判斷機(jī)體發(fā)生食物過(guò)敏的狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示SPT對(duì)于兒童牛奶蛋白過(guò)敏診斷無(wú)明確判定意義，血清sIgE對(duì)于1歲以下嬰兒牛奶蛋白診斷有一定意義。但是受樣本量限制，有可能得出的上述結(jié)果與真實(shí)情況有偏移，該結(jié)果不能推廣。本研究還需要后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并且尋找適合嬰兒的SPT、sIgE參考界值。進(jìn)一步對(duì)以皮膚和消化道受累為主要表現(xiàn)的患者進(jìn)行雙盲安慰劑對(duì)照口服食物激發(fā)試驗(yàn)，以幫助確定食物過(guò)敏的致病機(jī)制是否屬于IgE介導(dǎo)或是非IgE介導(dǎo)。

綜上，兒童牛奶蛋白過(guò)敏診斷不能僅依據(jù)SPT或血清sIgE，如果條件允許仍需要進(jìn)行OFC試驗(yàn)明確，以了解個(gè)體食物過(guò)敏的真實(shí)情況。