袁宇，彭志恒，徐林

（1.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 手外科，山東 濱州 256600；2.寧津縣中醫(yī)院 骨科，山東 德州 253400）

肘管綜合征又稱遲發(fā)性尺神經炎，是尺神經在肘部走行于尺神經溝處受周圍結構卡壓繼而導致的神經病變，以尺神經支配區(qū)域的感覺障礙、骨間肌及拇收肌萎縮、小指屈曲及外展功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥侯群，多見于體力勞動者。尺神經卡壓引起的肘管綜合征是上肢常見的周圍神經卡壓疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1]。肘管周圍特有的解剖結構是構成神經卡壓的發(fā)病基礎。肘管位于肘關節(jié)的后內方，主要由肱骨內上髁、尺骨鷹嘴組成的骨性結構及尺側腕屈肌的筋膜和Struthers弓狀韌帶等共同組成的“漏斗”狀的纖維-骨性管道，內有尺神經及營養(yǎng)其的尺側上、下副動脈和尺側返動脈后支經過。據臨床觀察統(tǒng)計，尺神經在肘部常見的卡壓點有：Struthers韌帶、Osborne’S筋膜、內側肌間隔、尺側腕屈肌及筋膜、肱骨內上髁等，亦發(fā)現(xiàn)因異位骨化、肘關節(jié)滑膜炎、風濕產生局部神經壓迫的病因。如果尺神經卡壓時間過長，患者未得到及時的診療，將會由于尺神經軸突脫髓鞘改變而出現(xiàn)不可逆的手部相關功能障礙[2]。臨床中患者常以環(huán)、小指麻木和刺痛為主訴就診，可伴有肘部疼痛及感覺障礙，嚴重者伴有手內在肌萎縮、肌力減退、爪形手畸形等。近年來高速發(fā)展的高頻超聲及磁共振成像技術在尺神經卡壓早期診斷方面提供了可靠的技術支撐，國內臨床手術治療方面也愈趨成熟與多樣化，但未確立明確的診斷與治療方式，本文整理了近年來對肘管綜合征的診療方式和進展，為肘管綜合征的臨床診斷與治療提供參考。

1 病因與誘因

因肘管的特殊解剖結構，凡是可導致肘管內壓力增加的內外因素均可導致尺神經受壓迫而產生相應的臨床癥狀。常見的誘因有糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、重體力工作、肘外翻畸形、一些占位性病變（主要是腱鞘囊腫）、骨關節(jié)炎、風濕免疫性疾病等，其中如發(fā)生腱鞘囊腫包裹尺神經或出現(xiàn)神經內囊腫時，可能發(fā)生急性加重型肘管綜合征，此時尺神經可尚未發(fā)生卡壓變性，及時手術是解決問題的重要手段[3]。因肘關節(jié)長期慢性勞損導致的關節(jié)軟骨骨化，軟骨下骨質增生、硬化，骨贅生成及弓狀韌帶的增生肥厚是肘管內壓力增高進而引起相關神經壓迫癥狀的主要因素。當被壓迫的尺神經損傷水腫時，肘管內容積減小，尺側上、下副動脈等營養(yǎng)血管因外在壓力增高而血流量減少，進而導致慢性缺血缺氧，此惡性循環(huán)又進一步加重神經損傷，引起肘管綜合征[4]。有學者認為正常的肘關節(jié)屈曲活動引起的肘管內壓力的變化并不會對尺神經的功能產生影響，肱骨內上髁的骨質增生、硬化及Struthers韌帶的肥厚是肘關節(jié)在長期慢性的勞損中產生的，尺神經在長期的壓迫中形態(tài)逐漸發(fā)生了相應的適應性變化，這點可在彩超、磁共振及術中得以證實。但有學者研究發(fā)現(xiàn)，一些重度肘管綜合征患者，在肘管內壓力增高的基礎上，壓力會隨著屈肘角度增加而進一步增大[5]，使肘管深度下降，尺側副韌帶緊張而膨出，繼而產生神經壓迫癥狀?？偠灾?，正常的肘關節(jié)屈伸活動并不會對尺神經產生不良影響，但如果在肱骨內上髁的骨質增生、Struthers韌帶肥厚的基礎上正常的肘關節(jié)屈伸活動也會對尺神經產生壓迫癥狀。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床中患者常以環(huán)、小指麻木和刺痛為主訴就診，癥狀夜間加劇，可致麻醒或痛醒，可伴有肘部疼痛及感覺障礙。嚴重者出現(xiàn)尺神經支配的肌肉發(fā)生萎縮，查體可發(fā)現(xiàn)爪形手畸形、小魚際及骨間肌的萎縮、Froment征（＋）、肘部Tinel征（＋）和肘關節(jié)屈曲試驗（＋）等癥狀體征。但有一些患者的癥狀不典型，常要與TFCC損傷、頸椎病、胸廓出口綜合征相鑒別，或合并有其他疾病。

2.2 影像學檢查

肘關節(jié)X線作為常規(guī)檢查具有重要意義?？砂l(fā)現(xiàn)肘關節(jié)骨質增生、硬化、骨贅生成及肘關節(jié)骨關節(jié)炎、骨骼畸形等，亦可作為骨腫瘤、骨髓炎等鑒別診斷的工具。

2.3 神經電生理檢查

神經電生理檢查在肘管綜合征的診斷中可判斷尺神經損傷的部位及損傷程度[6]，在神經病變早期即有較高的敏感性，在術后隨訪中亦作為判斷療效的關鍵指標，在國際上被作為肘管綜合征公認的可靠診斷標準[7]。目前國際上多采用Kincaid提出的神經電生理標準：⑴肘上5.0cm至肘下5.0 cm，MNCV＜49 m/s；⑵肘上5.0 cm至肘下5.0 cm，MNCV較肘下5 cm至腕慢11.4 m/s；⑶肘上比肘下刺激引出CMAP波幅減少＞20%(不能作為獨立診斷依據)；⑷肘上比肘下刺激引出CMAP明顯離散(不能作為獨立診斷依據)；⑸局部神經傳導阻滯和神經傳導減慢：當兩次CMAP波幅下降＞50%或潛伏期差＞0.4 ms時，即認為此處出現(xiàn)局部神經傳導阻滯或局部傳導減慢，遠端潛伏期＞4.5 ms為異常，CMAP離散度增加為異常，CMAP與SNAP消失為異常；⑹神經動作電位(NAP)波幅較健側下降＞50%[8]。肘管綜合征尺神經損害主要分為神經脫髓鞘損害和軸索損害，重癥患者兩者均可發(fā)生。病變早期常為單純的軸索損害，主要表現(xiàn)為神經傳導波幅明顯下降，傳導速度減慢程度較小，此時尺神經嵌壓較輕，若卡壓持續(xù)存在則病情進一步發(fā)展為脫髓鞘病變。神經脫髓鞘損害主要表現(xiàn)為神經傳導速度減慢和傳導阻滯，其中傳導阻滯常見于伴有水腫及明顯炎癥反應的神經節(jié)段，在肌電圖提示此種征象時早期去除卡壓因素，預后較好[9]。雖然神經電生理檢查具有極高的敏感性及特異性，但不能提供神經及周圍組織的形態(tài)學變化和病因的診斷。

2.4 超聲及磁共振成像技術

超聲及MRI是一種操作簡單無創(chuàng)的診斷方法，其可提供神經及周圍組織的形態(tài)學變化，對判斷神經卡壓的程度和病因起到重要作用。通過超聲對比健側與患側肘管處尺神經的形態(tài)改變（卡壓處尺神經表現(xiàn)為“沙漏”狀狹窄），多可發(fā)現(xiàn)神經病變的部位及程度，且具有較高的敏感性與特異性。MRI能準確判斷神經損傷及神經所支配的尺側腕屈肌及指深屈肌的去神經支配的萎縮程度，并且能早期有效評估神經卡壓點及周圍解剖結構的病理變化[10-11]。特別強調的是，超聲對腱鞘囊腫的診斷率極高[12]，特別對短期內急性發(fā)作患者要警惕尺神經內囊腫的可能，且MRI對于神經內囊腫的診斷較超聲更為準確[13]。

3 治療

對于僅有感覺障礙，沒有出現(xiàn)肌萎縮的輕度肘管綜合征患者，可以試行局部制動、針灸或口服非甾體抗炎藥及營養(yǎng)神經類藥物等保守方法治療。甲鈷胺及鼠神經生長因子在肘管綜合征的保守或手術治療中均起到重要作用。神經生長因子的應用在治療中療效可靠，其作用機制是與神經細胞膜受體形成蛋白復合體，這種結合具有較高的選擇性及特異性，其通過細胞膜逆向轉運而營養(yǎng)修復細胞，進而使受損神經的功能得以恢復[14]。

由于科技與醫(yī)療技術的發(fā)展，肘管綜合征的手術治療方式在我國取得了長足的進步。從傳統(tǒng)的肘內側長切口到目前的關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的運用，在尺神經傳統(tǒng)手術方式上也有原位松解術和松解前置術等不同改良。我國學者顧玉東[15-16]通過對感覺、運動、肌萎縮程度及神經電生理檢查進行量化分析，將肘管綜合征分為輕、中、重度，進而指導臨床分型及診療計劃（表1）。

表1 顧玉東肘管綜合征分型標準

目前國內尺神經的松解術按解剖位置主要分為原位松解和松解后前置，原位松解不伴尺神經前置的手術方式在對患者術后隨訪中發(fā)現(xiàn)其與前置術的臨床療效無差異，并且原位松解術的并發(fā)癥發(fā)生率較低，所以尺神經的原位松解術越來越受到國內外學者的重視。

3.1 尺神經原位松解術或限制性肘管松解術

尺神經原位松解術或限制性肘管松解術近年來在國內外越來越得到重視并廣泛運用到臨床。肘內側小切口因創(chuàng)傷小，尤其適用于年輕或輕度患者，也可作為尺神經松解前置前的階梯治療方案，得到越來越多的選擇[17]。術中采用臂叢神經阻滯麻醉，肩關節(jié)旋后外展位，屈肘60°～90°，以肱骨內髁骨性標志后0.5～1.0 cm為中心做內側弧形切口，長約4.0 cm，依次切開皮膚、皮下及深筋膜。此時術前的高分辨率超聲及磁共振成像技術在神經卡壓位置及節(jié)段上有重要作用，可以幫助術者避免過度剝離正常組織而進行精確松解。根據卡壓點如Struthers韌帶、Osborne’S筋膜、肘管出口即尺側腕屈肌增厚的筋膜進行精確松解。如出現(xiàn)尺神經走行中多段狹窄，則應行尺神經全程松解術。縱行切開弓狀韌帶，此時常可看到被卡壓變細的尺神經，探查是否局部有囊腫形成，沿尺神經走行分別向近遠端探查是否有局部神經存在卡壓，在尺側腕屈肌的兩頭間縱行切開，檢查尺神經是否被尺側腕屈肌兩側肌肉組織及背側筋膜卡壓，如有神經卡壓變細變硬或壓痕明顯，則果斷在顯微鏡下松解神經外膜，如無明顯卡壓癥狀僅切開尺側腕屈肌背側筋膜即可，無需松解神經外膜。術中鈍性分離周圍軟組織，避免損傷神經伴行血管床及前臂內側皮神經而導致支配區(qū)域感覺障礙等并發(fā)癥[18]。松解完成后配合肘關節(jié)被動屈伸動作檢查尺神經有無滑脫趨勢，在沒有肘管底部占位性病變等特殊情況下，松解尺神經時神經底部系膜不必松解，僅將背側系膜及卡壓組織松解到位即可，減少了尺神經滑動時因摩擦造成的損傷[19]。而且松解術后尺神經是否滑脫，肘管的骨性深度是決定性因素，如有滑脫趨勢則應行神經松解并前置術。松解結束后常于神經外膜內注射地塞米松2.0 mL，檢查神經外膜完整通暢，亦易于消除神經水腫及局部因剝離而產生的炎癥反應。術后應注意觀察刀口情況，觀察是否有血腫發(fā)生及刀口紅腫，預防術后血腫機化瘢痕形成造成二次卡壓。術后佩戴兩周屈肘位石膏托或支具易于軟組織的恢復。近年來很多國內外學者經過大量術后隨訪統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，尺神經原位松解術與前置術比較，兩種術式的臨床療效無差異，但原位松解術的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者[20]。有學者在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)單純減壓后修復Osborue韌帶可減少尺神經移位和不穩(wěn)定性[21]。原位松解術操作簡單、創(chuàng)傷小，適用于大多數(shù)輕中度肘管綜合征患者，但在一些尺神經溝內占位性病變、肘關節(jié)骨質增生或畸形、尺神經半脫位等情況下，單純的尺神經原位松解并不能徹底改善神經卡壓的病因[22]。

3.2 肱骨內上髁切除術與肘管擴大成形術

目前臨床已較少使用該術式，僅在一些內上髁及鷹嘴骨質增生的病例中使用[23]。常規(guī)肘內側切口，將尺神經臨時游離后移，切開肘管基底部關節(jié)囊，剔除尺骨鷹嘴和肱骨內上髁的增生骨質，使肘管骨性管腔擴大，再將尺神經回置于擴大的肘管內，其盡可能地保留了肘管的原始解剖結構，有效減輕了尺神經的張力，減少了尺神經的損傷，對尺神經血運影響小，但術中出血較多，術后局部血腫、瘢痕粘連的風險較高，術后需早期活動避免粘連，且內上髁的切除可能會影響肘關節(jié)內側的穩(wěn)定性。Cirpar等[24]提出肱骨內上髁的中間骨質的部分切除術可降低該并發(fā)癥的風險，切除骨質的多少以肘關節(jié)屈曲活動時骨性結構不會牽拉尺神經為宜。有文獻提出小切口內上髁切除術治療中、重度肘管綜合征與尺神經松解前置術具有相同的療效，且并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術方式明顯減少，患者滿意度較高[19]。骨槽擴大成形術是將肘管骨性結構管腔擴大，在骨膜下銳性剝離后對尺神經走行的整個骨性管壁削薄，將剝離的骨膜再縫合復位至原處，這使得尺神經的管壁平滑，可一定程度避免尺神經前移引起的尺神經分支損傷、血運破壞等并發(fā)癥，但術后并發(fā)癥較高[25]。

3.3 尺神經前置術

單純的尺神經原位松解術并不能滿足臨床上復雜多變的病情需要，當肘管綜合征合并肱骨內側上髁炎時，通常采用尺神經前置轉位法進行治療[26]。以下列舉了國內外最常用的幾種尺神經前置轉位術式。⑴尺神經皮下前置術：尺神經皮下前置術目前依然是國內使用率最高的手術方式，1898年Curtis[27]首次報道了尺神經皮下前置術，因其可解決因肘關節(jié)骨贅壓迫、畸形、囊腫、骨性關節(jié)炎等病變情況，目前成為治療肘管綜合征最常用的術式。將尺神經游離后繞過內上髁置于肘前，在屈肌及旋前圓肌上方游離皮下筋膜，制成厚2.0～3.0 mm、長寬比例為1～1.5∶1的筋膜瓣，將尺神經無張力置于筋膜瓣中，筋膜瓣邊緣折回作橫向縫合，瓣內可容納一指大小容積隧道，避免尺神經懸吊后卡壓或滑脫。但皮下軟組織的廣泛游離對尺神經血供影響較大，松解局部的尺神經缺血可能是導致術后患者一過性神經刺激癥狀加重的原因之一[28]。為避免破壞神經的血運，改善預后，有學者提出應將尺神經伴行的尺側上、下副動脈及尺側返動脈一并前置，尺側下副動脈起點距離尺神經最短，且距離肘管處卡壓點最近，且尺側下副動脈在解剖上溝通尺側上副動脈及尺側返動脈，起到橋梁作用，一并前置后有利于改善卡壓處尺神經的微環(huán)境[29]。有文獻報道如果前置結扎尺側上副動脈后，肘管段尺神經的血供僅剩余正常情況的45%，而將尺側上副動脈一同前置則尺神經的血供可以保留正常情況的80%[30-31]。在非外膜營養(yǎng)血管的走行區(qū)域顯微鏡下行卡壓處神經外膜松解，松解后可在神經外膜下注射地塞米松以減輕水腫及炎癥反應。皮下前置的適用范圍相對寬泛，但位置表淺容易受到損傷，所以一些臨床醫(yī)生對于體型偏瘦的男性、長期進行肘關節(jié)勞動的患者多考慮采用筋膜下前置術。⑵尺神經筋膜下前置術：常規(guī)顯露松解尺神經，將旋前圓肌及屈肌表面的肌筋膜層游離后將松解的尺神經前置于其內，或將尺神經置入將筋膜翻轉縫合成的瓣膜管內，在一定程度上避免了尺神經皮下前置后因位置表淺而受到損傷，當肘關節(jié)在屈伸活動時尺神經在筋膜管道內滑動，避免了在皮下前置時因伸直位對尺神經造成的牽拉，且尺神經在管道內滑動不易造成滑脫，且肌筋膜周圍豐富的血運對尺神經具有營養(yǎng)修復作用[32-33]。⑶尺神經肌間前置術與尺神經肌下前置術：尺神經肌下前置術最初由Learmonth提出，因尺神經皮下前置后位置表淺、易受損傷的缺點，將松解后的尺神經埋入屈肌肌肉內或肌群深面，但缺點是有可能造成屈肌肌群肌力降低的問題。且此術式出血多、造成術后神經床瘢痕化，易發(fā)生瘢痕粘連，使神經失去適應肘關節(jié)活動伸展性，術后并發(fā)癥較皮下前置術高[34]。后經Dellon改良將尺神經牽至正常的肌間隙內，在一定程度上減少了瘢痕粘連，但術后在尺側腕屈肌表面、臂內側肌間隔等處可能形成新的卡壓而需要二次松解手術，目前這種手術方式較少使用[35-36]。但肌間前置及皮下前置術均符合生物力學與神經生理學的要求，在減壓的同時有利于尺神經神經纖維及髓鞘的再生，在一定程度上恢復受損的神經纖維[37]。但也有統(tǒng)計文獻分析尺神經前置術與原位松解術對肘管綜合征的療效并沒有顯著區(qū)別[38-39]。

3.4 內窺鏡下微創(chuàng)手術

內窺鏡的適應證較廣泛，除松解外還可行直視下切除腱鞘囊腫及內上髁截骨，但肘外翻畸形或肘關節(jié)不穩(wěn)定、尺神經滑脫、既往手術史致肘部廣泛瘢痕等目前尚不適用。1994年由日本的鶴田[40]團隊首次報道了在內窺鏡下作尺神經減壓術。隨著經濟的發(fā)展和生活水平的提高，患者更傾向于對微創(chuàng)手術的選擇。經過內鏡技術的發(fā)展，目前主流的術式是先于肱骨內上髁與尺骨鷹嘴間的肘管體表投影處做長約2.0 cm縱行微創(chuàng)切口作為內鏡入路，依次切開皮膚皮下，鈍性分離出尺神經，沿微創(chuàng)切口置入內鏡，將尺神經上的增生肥厚纖維腱膜組織鈍性分離，打通人工隧道，在內窺鏡輔助下尺神經可向遠、近端充分松解游離而不會對周圍軟組織造成過多的損傷，這可減少神經周圍組織瘢痕化和粘連。術中尺神經可不作游離，將尺側腕屈肌筋膜與肱骨頭深部的筋膜切斷可預防尺神經滑脫[41]。術后肘管周圍組織的瘢痕化和粘連形成是一個漸進的累積過程，常會導致癥狀的復發(fā)，在復發(fā)前一段時間常有癥狀緩解期。微創(chuàng)方法既保護了血液供應又不會造成組織的過度剝離，從而防止周圍組織瘢痕化[42]。內窺鏡下微創(chuàng)手術具有損傷小、瘢痕少、對尺神經松解徹底，且內窺鏡微創(chuàng)下手術更利于患者早期行康復治療而減少組織粘連并可刺激神經的再恢復等優(yōu)點。其減少了損傷與尺神經伴行的血管前臂及前臂內側皮神經的風險，亦保障尺神經前置后的良好血供，改善神經血液循環(huán)[43]。在評估微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開放性手術治療肘管綜合征中發(fā)現(xiàn)，內窺鏡術后血腫發(fā)生率較高，兩組再手術率相似[44]，但內鏡微創(chuàng)手術總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低，患者滿意度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性手術。此外，多項研究還指出，內窺鏡入路的成本較高[45]，手術入路和窺鏡設備的變異性較大等[46]。內鏡可以在不破壞淺表感覺神經的情況下獲得良好的神經松解，從而降低術后切口疼痛、麻木和感覺異常的風險。同樣，這些較小的切口比較大的曲線切口愈合更快。一些學者在術后隨訪中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切口與內窺鏡下微創(chuàng)操作治療效果相當，差異無統(tǒng)計學意義[47]，但內窺鏡操作有微創(chuàng)、美觀、安全，對軟組織損傷小，可術后早期功能訓練等優(yōu)點，術后多無需像傳統(tǒng)長切口因考慮軟組織損傷再修復佩戴石膏托制動。但對于肘關節(jié)骨質增生、畸形、肘部廣泛瘢痕、肘關節(jié)不穩(wěn)定等情況目前仍依賴于傳統(tǒng)切口手術。

盡管手術方式的選擇與運用越來越成熟，但對一些文獻回顧統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，仍有10%～25%的手術失敗及術后復發(fā)的報道[48]。統(tǒng)計分析，對于輕度患者各種手術方式均能明顯改善癥狀，關鍵在于卡壓處的松解；對于中度患者，肌下前置術療效依然滿意；但對于重度肘管綜合征，可能因為高齡、臨床征狀持續(xù)時間、尺神經變性程度及手內在肌萎縮程度較高等因素，治療效果欠佳[37，49]。術后電刺激在促進肘管綜合征術后肌肉的神經支配和功能恢復方面的輔助作用被廣泛關注，在重度肘管綜合征患者術后康復治療中療效更為明顯[50]。

綜上所述，通過高頻超聲、神經電生理檢查結合磁共振神經成像技術對肘管綜合征可作出較為精準的定位定性診斷，并且可幫助減少術中正常組織的過度剝離，不同的手術方式有各自的優(yōu)缺點，應首先考慮患者自身的因素，再應對尺神經卡壓程度、病因等制定個體化手術方案。